Việc Sử Dụng Liệu Pháp Miễn Dịch Tăng Cao Cuối Đời Bệnh Nhân Ung Thư Liên Quan đến Chăm Sóc Tại Bệnh Viện Nhiều Hơn: Điều Các Bác Sĩ Cần Biết

Nổi bật

– Việc sử dụng liệu pháp chống ung thư hệ thống (SACT) trong 30 ngày cuối cùng của cuộc đời đã tăng lên ở Ontario từ 2015 đến 2020, chủ yếu do liệu pháp miễn dịch.

– Trong số 68.963 người lớn chết vì ung thư (2015-2021), 26,6% đã nhận SACT trong 30 ngày cuối cùng của cuộc đời.

– Việc nhận bất kỳ SACT nào vào cuối đời liên quan đến khả năng cao hơn nhiều về việc sử dụng dịch vụ y tế cao (như nhiều lần thăm khám khẩn cấp hoặc nhập viện, hoặc bất kỳ lần điều trị tại ICU nào) và tử vong tại bệnh viện; tỷ lệ tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (aOR) thay đổi theo loại SACT nhưng đều cao đối với hóa trị, liệu pháp miễn dịch, thuốc đích và liệu pháp kết hợp.

Nền tảng

Trong thập kỷ qua, thực hành ung bướu đã được biến đổi bởi các liệu pháp đích và, đặc biệt, các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Các chất này đã cải thiện sự sống sót và chất lượng cuộc sống cho nhiều bệnh nhân mắc ung thư di căn, và việc mở rộng chỉ định và khả năng dung nạp được đánh giá cao đã khuyến khích việc sử dụng rộng rãi hơn. Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp chống ung thư hệ thống (SACT) gần cuối đời vẫn gây tranh cãi. Theo lịch sử, việc sử dụng hóa trị độc tính gần cuối đời đã được coi là một dấu hiệu của việc chăm sóc tích cực, ít giá trị vì nó liên quan đến gánh nặng triệu chứng tồi tệ hơn, việc sử dụng dịch vụ y tế mạnh mẽ hơn và ít giới thiệu đến dịch vụ chăm sóc cuối đời.

Hầu hết các hướng dẫn và khung chất lượng (ví dụ, các chỉ số chất lượng quốc gia theo dõi hóa trị trong vòng 14-30 ngày trước khi chết) đã được thiết lập trước kỷ nguyên liệu pháp miễn dịch và liệu pháp đích. Các tác nhân mới có các hồ sơ độc tính khác nhau, mô hình lợi ích và thời gian phản ứng, làm phức tạp việc áp dụng đơn giản các chỉ số hóa trị cuối đời theo lịch sử. Nghiên cứu của Iqbal et al. (J Clin Oncol. 2025) cung cấp dữ liệu cấp độ dân số kịp thời về cách cảnh quan SACT đang thay đổi ảnh hưởng đến các mẫu chăm sóc cuối đời và việc sử dụng dịch vụ y tế.

Thiết kế nghiên cứu

Iqbal và đồng nghiệp đã thực hiện một phân tích dựa trên dân số sử dụng Đăng ký Ung thư Ontario và dữ liệu y tế quản lý cấp tỉnh. Đối tượng nghiên cứu bao gồm người lớn mắc u rắn hoặc bệnh máu ác tính đã chết từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 3 năm 2021 và đã được chẩn đoán trong vòng năm năm kể từ khi chết. Việc nhận SACT trong 30 ngày cuối cùng của cuộc đời được phân loại thành bốn loại không trùng lặp: chỉ hóa trị, hóa trị cộng liệu pháp miễn dịch, chỉ liệu pháp miễn dịch và chỉ thuốc đích. Kết quả là các biện pháp sử dụng dịch vụ y tế cao trong 30 ngày cuối cùng của cuộc đời—được định nghĩa là ≥2 lần thăm khám khẩn cấp (ED), ≥2 lần nhập viện, hoặc bất kỳ lần điều trị tại ICU nào—and tử vong tại bệnh viện. Các tác giả đã sử dụng hồi quy tuyến tính phân đoạn để ước tính xu hướng theo thời gian và hồi quy logistic đa biến để ước tính tỷ lệ tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (aOR) cho các kết quả liên quan đến các loại SACT, điều chỉnh theo các biến số nhân khẩu học và lâm sàng.

Kết quả chính

Dân số và phơi nhiễm. Trong số 68.963 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí bao gồm, 18.337 (26,6%) đã nhận liệu pháp chống ung thư hệ thống trong 30 ngày cuối cùng của cuộc đời. Việc sử dụng SACT vào cuối đời đã tăng đáng kể từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 3 năm 2020 với tốc độ trung bình 0,072% mỗi tháng (P < .001), chủ yếu do việc tăng sử dụng liệu pháp miễn dịch (0,064% mỗi tháng; P < .001).

Lien kết với việc sử dụng dịch vụ y tế cao và tử vong tại bệnh viện

Việc nhận bất kỳ SACT nào trong 30 ngày cuối cùng của cuộc đời liên quan đến khả năng cao hơn nhiều về việc sử dụng dịch vụ y tế cao và tử vong tại bệnh viện so với không nhận SACT. Các tác giả báo cáo các tỷ lệ tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (aOR) cho hai kết quả (sử dụng dịch vụ y tế cao và tử vong tại bệnh viện, tương ứng) như sau:

• Chỉ hóa trị: aOR 2,20 (sử dụng dịch vụ y tế cao) và 2,72 (tử vong tại bệnh viện)
• Hóa trị + liệu pháp miễn dịch: aOR 2,36 và 3,10
• Chỉ liệu pháp miễn dịch: aOR 1,92 và 2,27
• Chỉ thuốc đích: aOR 1,75 và 2,37

Các mối liên hệ này nhất quán trong các loại SACT—mặc dù mức độ khác nhau—with liệu pháp kết hợp hóa-trị liệu miễn dịch liên quan đến khả năng cao nhất của tử vong tại bệnh viện. Nói cách khác, bệnh nhân nhận SACT trong tháng cuối cùng của cuộc đời có khả năng cao gấp hai đến ba lần để trải qua chăm sóc tích cực, dựa trên bệnh viện và chết tại bệnh viện so với những người không nhận SACT.

Xu hướng theo thời gian

Sự tăng sử dụng SACT vào cuối đời tập trung trong giai đoạn trước đại dịch COVID-19 (tháng 3 năm 2015–tháng 3 năm 2020). Sự chấp nhận nhanh chóng liệu pháp miễn dịch trong giai đoạn này có thể phản ánh việc mở rộng phê duyệt và sự thoải mái của bác sĩ với các tác nhân này cho nhiều loại khối u.

Bình luận chuyên gia và diễn giải

Nghiên cứu của Iqbal et al. cung cấp bằng chứng cấp độ dân số mạnh mẽ rằng SACT đương đại—dù là hóa trị truyền thống, thuốc đích, liệu pháp miễn dịch, hay kết hợp—khi được sử dụng trong tháng cuối cùng của cuộc đời liên quan đến việc sử dụng dịch vụ y tế cao hơn đáng kể và tử vong tại bệnh viện. Liên kết này có nhiều nguyên nhân hợp lý.

Thứ nhất, SACT gần cuối đời có thể là dấu hiệu của việc lựa chọn chăm sóc tích cực và nhu cầu giảm nhẹ chưa được đáp ứng. Bệnh nhân và bác sĩ thường theo đuổi liệu pháp hệ thống với hy vọng kiểm soát bệnh, giảm triệu chứng, hoặc kéo dài cuộc sống; tuy nhiên, khi lợi ích không chắc chắn, liệu pháp có thể kéo dài quá trình hấp hối, tăng nguy cơ độc tính và kích thích các lần thăm khám khẩn cấp và nhập viện.

Thứ hai, liệu pháp miễn dịch có phổ độc tính duy nhất—các sự cố bất lợi liên quan đến miễn dịch (irAEs)—có thể xuất hiện không dự đoán được và đôi khi yêu cầu điều trị tại bệnh viện hoặc chăm sóc cấp cứu (ví dụ, viêm phổi nghiêm trọng, viêm cơ tim, viêm ruột). Các độc tính này có thể xảy ra nhanh chóng và khó phân biệt với sự tiến triển của bệnh, đặc biệt là cuối giai đoạn, dẫn đến việc chăm sóc dựa trên bệnh viện nhiều hơn.

Thứ ba, sự không chắc chắn về tiên lượng làm phức tạp việc ra quyết định. Các tác nhân mới có thể tạo ra các đáp ứng đáng kinh ngạc thậm chí muộn trong bệnh cho một thiểu số bệnh nhân, và bác sĩ có thể hợp lý khi thử liệu pháp trước tiên lượng không chắc chắn. Tuy nhiên, dữ liệu cấp độ dân số cho thấy khi SACT được sử dụng rộng rãi gần cuối đời, việc sử dụng dịch vụ y tế tổng thể và tử vong tại bệnh viện tăng lên.

Những ý nghĩa lâm sàng

Những phát hiện này hỗ trợ các hành động thực tế cho thực hành ung bướu và hệ thống y tế:

• Tích hợp SACT mới vào các chỉ số chất lượng và hướng dẫn chăm sóc cuối đời. Các chỉ số lịch sử tập trung vào hóa trị độc tính nên được cập nhật để bao gồm liệu pháp miễn dịch và thuốc đích khi đánh giá việc chăm sóc tích cực có thể gần cuối đời.
• Ưu tiên các cuộc thảo luận về mục tiêu chăm sóc và lập kế hoạch chăm sóc trước, đặc biệt khi bắt đầu hoặc tiếp tục SACT trong bệnh tiến triển. Các cuộc trò chuyện nên đề cập đến lợi ích thực tế, thời gian phản ứng, độc tính tiềm ẩn (bao gồm irAEs) và ngưỡng ngừng điều trị.
• Tích hợp chăm sóc giảm nhẹ sớm. Bằng chứng ngẫu nhiên (ví dụ, Temel et al., NEJM 2010) cho thấy chăm sóc giảm nhẹ sớm trong ung thư di căn cải thiện chất lượng cuộc sống và có thể giảm chăm sóc tích cực cuối đời. Nhúng chăm sóc giảm nhẹ cùng với chăm sóc ung bướu tích cực có thể giúp điều trị phù hợp với mục tiêu và giảm các can thiệp dựa trên bệnh viện không mong muốn.
• Phát triển các công cụ hỗ trợ quyết định và quy tắc dừng. Đồng thuận đa ngành về các tình huống lâm sàng mà SACT không có khả năng mang lại lợi ích (ví dụ, tình trạng sức khỏe kém, suy giảm chức năng nhanh) và các tiêu chuẩn rõ ràng để ngừng điều trị có thể giảm việc sử dụng ít giá trị gần cuối đời.

Hạn chế và xem xét

Giải thích dữ liệu quản lý quan sát phải công nhận các hạn chế. Các hạn chế chính bao gồm khả năng nhiễu loạn do chỉ định (bệnh nhân nhận SACT gần cuối đời có thể khác biệt theo cách không đo lường được so với những người không nhận), thiếu dữ liệu lâm sàng chi tiết (ví dụ, tình trạng sức khỏe, gánh nặng triệu chứng, sở thích của bệnh nhân và gia đình, và tài liệu mục tiêu chăm sóc), và không thể phân biệt các lần nhập viện do độc tính điều trị hoặc các biến chứng liên quan đến bệnh. Liên kết theo thời gian giữa việc sử dụng SACT và tăng chăm sóc dựa trên bệnh viện không chứng minh nguyên nhân cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên, sự nhất quán và mức độ của các liên kết trong một mẫu dân số lớn là đáng lo ngại và có ý nghĩa lâm sàng.

Các khoảng trống nghiên cứu và chính sách

Các bước tiếp theo quan trọng bao gồm:

• Nghiên cứu triển vọng và các thử nghiệm thực tế kiểm tra các can thiệp để điều chỉnh việc sử dụng SACT phù hợp với mục tiêu của bệnh nhân gần cuối đời (ví dụ, tích hợp chăm sóc giảm nhẹ sớm, công cụ hỗ trợ quyết định chia sẻ, hoặc hỗ trợ quyết định của bác sĩ).
• Công việc để xác định các dấu sinh học hoặc các yếu tố dự đoán lâm sàng đáng tin cậy xác định bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ SACT cuối đường, bao gồm liệu pháp miễn dịch, để giảm tiếp xúc vô ích.
• Cập nhật các chỉ số chất lượng để bao gồm liệu pháp miễn dịch và thuốc đích trong các biện pháp phù hợp cuối đời, với điều chỉnh rủi ro cẩn thận để tránh phạt các chăm sóc cá nhân hóa phù hợp.
• Các can thiệp hệ thống y tế để tối thiểu hóa chăm sóc dựa trên bệnh viện không cần thiết—như các con đường phản ứng truyền dịch ngoại trú, dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ nhanh chóng, và các lựa chọn chăm sóc cấp cứu dựa trên cộng đồng.

Kết luận

Iqbal et al. cung cấp bằng chứng cấp độ dân số thuyết phục rằng việc sử dụng liệu pháp chống ung thư hệ thống trong 30 ngày cuối cùng của cuộc đời đã tăng lên đến năm 2020, chủ yếu do liệu pháp miễn dịch, và việc nhận SACT vào cuối đời—bất kể loại thuốc—liên quan đến tỷ lệ cao hơn của các lần thăm khám khẩn cấp, nhập viện, điều trị tại ICU và tử vong tại bệnh viện. Các bác sĩ và nhà hoạch định chính sách nên cập nhật các khung chăm sóc cuối đời và chỉ số chất lượng để bao gồm các tác nhân mới, và các đội ngũ ung bướu phải nhấn mạnh sự minh bạch tiên lượng, quyết định chia sẻ, và tích hợp chăm sóc giảm nhẹ kịp thời để đảm bảo rằng điều trị gần cuối đời phản ánh mục tiêu của bệnh nhân và giảm gánh nặng không cần thiết dựa trên bệnh viện.

Tài trợ và clinicaltrials.gov

Xem bản công bố gốc để biết chi tiết về tài trợ và bất kỳ thông tin đăng ký thử nghiệm nào: Iqbal J, et al. J Clin Oncol. 2025;43(30):3279-3291. doi:10.1200/JCO-24-02816. PMID: 40466035; PMCID: PMC12527759.

Tài liệu tham khảo được chọn

1. Iqbal J, Moineddin R, Quinn KL, et al. Novel Systemic Anticancer Treatments and Health Services Use at the End of Life Among Adults With Cancer. J Clin Oncol. 2025 Oct 20;43(30):3279-3291. doi:10.1200/JCO-24-02816. PMID: 40466035; PMCID: PMC12527759.

2. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non–small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-742. doi:10.1056/NEJMoa1000678. PMID: 20303747.

3. American Society of Clinical Oncology. Integration of palliative care into standard oncology care: ASCO clinical practice guideline update (xem hướng dẫn gốc để biết đầy đủ tham chiếu và khuyến nghị).

Đối với các bác sĩ: cân nhắc cân đối giữa lợi ích tiềm năng và tác hại khi xem xét SACT gần cuối đời; ghi chép các cuộc thảo luận về mục tiêu chăm sóc; và tham gia chăm sóc giảm nhẹ sớm khi tiên lượng bị giới hạn hoặc không chắc chắn.