Kết cục sau 10 năm của các lựa chọn phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung trực tràng: phát hiện từ một thử nghiệm ngẫu nhiên có độ tin cậy cao

Điểm nhấn

Phân tích theo dõi 10 năm của thử nghiệm ngẫu nhiên ENDORE cung cấp bằng chứng hiếm có và có độ tin cậy cao, so sánh phẫu thuật cắt bỏ nốt tổn thương bảo tồn và cắt đoạn đại trực tràng trong điều trị lạc nội mạc tử cung sâu ở trực tràng. Cả hai phương pháp phẫu thuật đều cho thấy cải thiện bền vững tương tự về chức năng ruột, chất lượng cuộc sống, cùng tỷ lệ tái phát và tái phẫu thuật thấp, đồng thời tỷ lệ mang thai tự nhiên cao ở những phụ nữ mong muốn có con.

Bối cảnh nghiên cứu

Lạc nội mạc tử cung xâm nhập sâu có liên quan đến trực tràng gây ra nhiều thách thức lâm sàng đáng kể do biểu hiện phức tạp, bao gồm đau vùng chậu nặng, rối loạn chức năng ruột và vô sinh. Can thiệp phẫu thuật vẫn là nền tảng của điều trị, nhưng cách tiếp cận tối ưu—cắt bỏ nốt tổn thương bảo tồn (shaving hoặc cắt đĩa) so với cắt đoạn triệt để hơn—vẫn còn tranh luận, do các nghiên cứu trước đây bị hạn chế bởi thiết kế quan sát, sai lệch chọn mẫu và thời gian theo dõi ngắn. Kết cục dài hạn đặc biệt quan trọng để định hướng quyết định phẫu thuật, vì triệu chứng dai dẳng, biến chứng chức năng và nguy cơ tái phát bệnh có thể làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu là theo dõi 10 năm của thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đơn trung tâm ENDORE, được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Rouen từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 10 năm 2013. Nghiên cứu tuyển chọn 55 phụ nữ được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung sâu xâm nhập trực tràng trong phạm vi 15 cm tính từ hậu môn, có tổn thương lớp cơ với đường kính ít nhất 20 mm nhưng không ảnh hưởng quá 50% chu vi trực tràng.

Người tham gia được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm: điều trị phẫu thuật bảo tồn (cắt bỏ nốt tổn thương—shaving hoặc cắt đĩa) hoặc cắt đoạn đại trực tràng. Điểm cuối chính là tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện ít nhất một triệu chứng gợi ý rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang, bao gồm táo bón (định nghĩa là chỉ đi ngoài một lần trong hơn 5 ngày liên tiếp), đau khi đại tiện, đi tiêu nhiều lần (≥3 lần/ngày), són phân, hoặc rối loạn chức năng bàng quang được xác định bằng Urinary Symptom Profile (USP).

Các điểm cuối phụ bao gồm những thước đo kết cục do bệnh nhân báo cáo đã được thẩm định: Knowles-Eccersley-Scott-Symptom Questionnaire (KESS) để đánh giá chức năng ruột, Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI), thang điểm Wexner về són phân, Urinary Symptom Profile (USP), khảo sát sức khỏe SF-36, cũng như tỷ lệ mang thai, tái phát lạc nội mạc tử cung ở trực tràng và tỷ lệ tái phẫu thuật.

Kết quả chính

Trong số 55 người tham gia ban đầu, 50 người (91%) hoàn thành theo dõi 10 năm. Phân tích thống kê cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm phẫu thuật ở điểm cuối chính: rối loạn triệu chứng được ghi nhận ở 74,1% ở nhóm cắt bỏ nốt tổn thương và 71,4% ở nhóm cắt đoạn (OR 0,88; KTC 95%: 0,27-2,9; P=0,83). Tương tự, báo cáo chủ quan về đi tiêu bình thường cũng tương đương (59,1% so với 58,3%; OR 0,97; KTC 95%: 0,30-3,1; P=0,96).

Phân tích dọc sử dụng Phương trình Ước lượng Tổng quát (Generalized Estimating Equations) xác nhận các quỹ đạo song song trong suốt 10 năm đối với chức năng ruột, chức năng tiết niệu và điểm chất lượng cuộc sống, cho thấy lợi ích sau phẫu thuật được duy trì bất kể kỹ thuật nào được sử dụng. Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa ở các thước đo kết cục phụ, bao gồm điểm KESS, GIQLI, Wexner, USP và SF-36.

Tỷ lệ tái phát lạc nội mạc tử cung ở trực tràng thấp ở cả hai nhóm: 7,4% ở nhóm cắt bỏ so với 3,6% ở nhóm cắt đoạn (OR 0,46; KTC 95%: 0,04-5,4; P=0,54). Mặc dù có tái phát, tỷ lệ tái phẫu thuật vẫn tương tự giữa các nhóm, ở mức 32,7% chung. Kết quả sinh sản rất khả quan, với tỷ lệ mang thai 85,3% ở những phụ nữ cố gắng thụ thai sau phẫu thuật; hai phần ba thụ thai tự nhiên và tổng cộng có 45 trẻ sinh ra sống.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu mang tính bước ngoặt này là một trong những thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên cung cấp dữ liệu so sánh dài hạn có độ tin cậy cao về phẫu thuật lạc nội mạc tử cung ở trực tràng. Đáng chú ý, sự tương đương về kết cục giữa cách tiếp cận bảo tồn và triệt để thách thức quan niệm trước đây rằng cắt đoạn trực tràng chắc chắn mang lại khả năng kiểm soát triệu chứng hoặc loại bỏ bệnh tốt hơn. Các kết quả này ủng hộ phẫu thuật bảo tồn như một chiến lược hợp lệ để bảo tồn tính toàn vẹn của ruột mà không làm giảm hiệu quả giảm triệu chứng lâu dài hoặc làm tăng nguy cơ tái phát.

Tuy nhiên, khi diễn giải cần xem xét thiết kế đơn trung tâm và cỡ mẫu tương đối nhỏ, dù đã có theo dõi rất chặt chẽ. Tiêu chí chọn bệnh chỉ bao gồm các nốt tổn thương mức độ vừa đến lớn nhưng không lan tròn chu vi có thể hạn chế khả năng khái quát hóa cho bệnh lý rộng hơn. Ngoài ra, kinh nghiệm phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân là các yếu tố quyết định quan trọng đối với kết cục, nhấn mạnh nhu cầu quản lý đa chuyên khoa và cá thể hóa.

Nhìn chung, các dữ liệu này phù hợp với y văn ngày càng tăng, ủng hộ mô hình phẫu thuật lấy bệnh nhân làm trung tâm, ít xâm lấn, ưu tiên bảo tồn chức năng và chất lượng cuộc sống trong quản lý lạc nội mạc tử cung sâu.

Kết luận

Ở phụ nữ có tổn thương lạc nội mạc tử cung trực tràng kích thước lớn, cả cắt bỏ nốt tổn thương bảo tồn và cắt đoạn đại trực tràng đều mang lại lợi ích chức năng và giảm triệu chứng bền vững trong 10 năm. Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về rối loạn chức năng ruột hoặc tiết niệu dài hạn, tái phát hay tỷ lệ tái phẫu thuật. Kết quả sinh sản sau phẫu thuật đặc biệt thuận lợi.

Bằng chứng này ủng hộ tư vấn phẫu thuật cá thể hóa, cân bằng giữa mức độ bệnh, mức độ nặng của triệu chứng, mong muốn sinh sản và nguy cơ phẫu thuật. Các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn sẽ giúp tăng độ tin cậy của các phát hiện này và hoàn thiện hướng dẫn nhằm tối ưu hóa kết cục cho phụ nữ mắc tình trạng suy nhược này.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Rouen, không nêu rõ nguồn kinh phí trực tiếp trong phần tóm tắt. Thử nghiệm ENDORE được đăng ký trên clinicaltrials.gov, tuy nhiên mã số NCT không được cung cấp trong phần tóm tắt.

Tài liệu tham khảo

1. Roman H et al. Long term outcomes of surgical management of rectal endometriosis: 10-year follow-up of patients enrolled in a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2026 Jul 14. PMID: 42447975.
2. Meuleman C et al. Surgical treatment of deep infiltrating endometriosis with bowel involvement: long-term results. Hum Reprod. 2015;30(2):329-344.
3. Roman H et al. Conservative surgery versus colorectal resection in deep endometriosis infiltrating the rectum: a randomized trial. Hum Reprod. 2020;35(1):139-148.
4. Ballester M et al. Fertility outcomes after surgery for deep infiltrating endometriosis: A systematic review. Human Reproduction Update. 2019;25(5):568-585.