ハイライト
- 経口デシタビン/セダズリジン（decitabine/cedazuridine）とベネトクラクス（venetoclax）の併用は、新規診断急性骨髄性白血病（Acute Myeloid Leukemia, AML）の高齢患者または集中的導入療法に適さない患者に対して、完全経口の有効な導入・地固め治療レジメンを提供する。
- 長期追跡により、特にde novo AMLにおいて有望な全奏効率（overall response rate, ORR）および微小残存病変（measurable residual disease, MRD）陰性化が示され、この高リスク集団における全生存期間（overall survival, OS）の中央値は約12～13か月であった。
- 二次性AMLは、しばしば不良なゲノム異常と既往のhypomethylating agents（HMAs）曝露を伴い、奏効率が低く生存期間も短いことから、この亜群では革新的治療戦略の必要性が強調される。
- 経口投与は患者の利便性を高め、医療資源負担を軽減し、既報の静注HMA＋ベネトクラクス研究と整合する良好な安全性プロファイルを示す。
背景
急性骨髄性白血病（Acute Myeloid Leukemia, AML）は主として高齢成人の疾患であり、診断時年齢の中央値は約68歳である。多くの患者は、高齢、フレイル、または併存疾患のため、強力な導入化学療法の適応がない。アザシチジンおよびデシタビンなどのhypomethylating agents（HMAs）に、選択的BCL-2阻害薬であるベネトクラクス（venetoclax）を併用する治療は、これらの患者に対する標準的な一次治療となっており、HMA単剤療法と比べて寛解率と生存を大きく改善している。しかし、従来のHMAは非経口投与であり、頻回の通院を要するため、高齢者やフレイル患者にとって大きな負担となる。
デシタビンの経口製剤は、経口バイオアベイラビリティを高めるシチジンデアミナーゼ阻害薬であるセダズリジン（cedazuridine）との配合により開発され、完全経口のHMAレジメンを可能にした。初期相試験では、静注デシタビンとの薬物動態学的同等性が示されている。さらに、経口デシタビン/セダズリジンと経口ベネトクラクスの併用は、有効性を維持しつつ、アクセス性と利便性の向上を目指すものである。
主要内容
経口デシタビン/セダズリジン＋ベネトクラクスの臨床開発とエビデンス
経口デシタビン/セダズリジンは、静注デシタビンとの同等性を示す薬物動態学的・臨床データに基づき、AMLおよび骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）に対して欧州で規制承認を取得した。第1/2相ASCERTAIN-V試験では、75歳以上、または強力導入療法の適応がない患者を対象に、経口デシタビン/セダズリジンと経口ベネトクラクスの併用が検討された。薬物動態学的な相互作用は認められず、併用の適合性が確認された。主要な第2b相コホート（N=101）では、完全寛解（complete remission, CR）率47%、複合完全寛解（CR＋CRi）率63%が認められ、OS中央値は15.5か月であり、骨髄抑制性毒性は管理可能であった（N Engl J Med. 2026;394(21):2107–2116）[PMID: 42235013]。
経口デシタビン/セダズリジン＋ベネトクラクスの長期追跡：リアルワールド第II相データ
Htutらによる最近の単施設第II相試験（Haematologica, 2026）では、経口デシタビン/セダズリジン＋ベネトクラクスを投与された新規診断AMLの高齢患者または適応外患者68例における追跡延長後の転帰が報告された。年齢中央値は79歳で、患者の半数超がECOG performance status（ECOG PS）≥2であり、高リスク集団を反映していた。
本研究では、AML亜型別に転帰が層別化され、32例がde novo AML、36例が二次性AML（骨髄異形成症候群後、または既往のhypomethylating agent曝露16%を含む）であった。全奏効率（ORR）はde novo AMLで75%、二次性AMLで58%であった。奏効例におけるMRD陰性率は同程度であった（58%対56%）。OS中央値は、de novo AMLで12.7か月（95% CI, 9.1–20.3）、二次性AMLで7.2か月（95% CI, 3.6–29.9）であった（P=0.61）。無再発生存期間（relapse-free survival, RFS）は両群で同様であった（9.2か月対11.7か月、P=0.56）。再発率および非再発死亡率に有意差は認められなかった。
これらの結果は、完全経口レジメンの臨床活性と忍容性を裏付けるものであり、特に二次性AMLにおける脆弱性と治療上の困難を示している。この亜群では、新規薬剤や併用戦略の検討が求められる。
比較研究と補完的研究
いくつかの研究で、さまざまな集団において、ベネトクラクス＋HMAと従来の強力導入療法が比較されている。若年で適応のある患者では、無作為化試験により、ベネトクラクス＋デシタビンは強力化学療法に対して非劣性の寛解率とより良好な安全性を示した（Blood 2025; 145(22):2645-2655）[PMID: 40009498]。
高齢の再発・難治性AMLでは、ベネトクラクス＋アザシチジンは、デシタビンベースのD-CAGレジメンと比べて、同等の有効性を示す一方で、皮疹および下痢が増加した（Chinese J Hematol, 2026）[PMID: 41991313]。さらに、VD-CAG（ベネトクラクス＋デシタビン、シタラビン、アクラルビシン、G-CSF）は、二次性AMLでも高い寛解率を示し、より大規模なコホートでの追加検証が必要である（Ann Hematol, 2024）[PMID: 39589493]。
ベネトクラクス＋HMAレジメンでMRD陰性化を達成することの予後的重要性は一貫して示されており、より長い寛解持続期間およびOSと関連していた（Blood Adv 2021;5(7):1876-1883）[PMID: 33792630]。これは、この集団におけるMRDを指標とした治療修正を支持する。
機序的・トランスレーショナルな知見
デシタビンおよびセダズリジンはDNAメチルトランスフェラーゼを阻害し、低メチル化と腫瘍抑制遺伝子の再活性化をもたらす。一方、ベネトクラクスはBCL-2抗アポトーシス経路を標的とし、白血病細胞の生存を阻害する。両薬剤の併用は、予後不良変異を有するAML芽球を含め、アポトーシスを相乗的に誘導する。
二次性AMLにおける既往HMA曝露および複雑なゲノム特性は、エピジェネティック経路およびアポトーシス経路の変化を介して耐性をもたらし得る。これが奏効率低下の一因であり、これらの機序に対応する新規薬剤や併用療法の必要性を示している。
専門家コメント
デシタビン/セダズリジン＋ベネトクラクスの完全経口併用療法の利用可能性は、非経口治療に伴う物流上の課題をしばしば抱える高齢AML患者または適応外患者にとって、重要な進歩である。良好な薬物動態プロファイルと薬物相互作用の欠如は、外来管理を容易にし、生活の質の向上にも寄与し得る。
奏効率と生存転帰は静注レジメンの報告値に概ね匹敵するが、このアプローチは特にde novo AML患者に有益である。二次性AML患者では、より複雑な疾患生物学と既往HMA曝露のために依然として不良転帰が認められ、未充足の臨床的必要性が示されている。
最近の第II相試験における長い中央値追跡期間は、時間経過に伴う持続性と安全性の理解を前進させた。MRD陰性化は依然として有用な予後バイオマーカーであり、治療方針決定のための日常臨床評価に組み込まれるべきである。
限界としては、単施設デザインであること、ならびに亜群解析のサンプルサイズが限られていることが挙げられる。ベネトクラクス併用下での経口対静注HMAレジメンを比較するより大規模な無作為化試験が、知見の検証および骨髄抑制軽減を含む投与スケジュール最適化のために必要である。
NCCNなどのガイドライン策定機関は、すでに強力導入療法に適さない患者の一次治療としてベネトクラクス＋HMAを組み込んでおり、経口レジメンも適切な用量設定とモニタリング推奨のもとで、近い将来統合される可能性がある。
結論
経口デシタビン/セダズリジンとベネトクラクスの併用は、新規診断AMLの高齢患者または適応外患者に対して、有効かつ安全で、利便性の高い完全経口の一次治療選択肢を提供する。de novo AMLにおける奏効率および長期生存転帰は有望であり、安全性プロファイルも管理可能で、MRD陰性率も高い。
しかしながら、二次性AMLは本治療下でも奏効率と生存が低い難治性の亜群であり、新規薬剤および個別化治療戦略に関する継続的研究の必要性を示している。
本経口レジメンは、患者の生活の質を改善し、医療資源の使用を削減する可能性があり、外来中心・患者中心のがん医療へと向かう広範な潮流とも合致する。
今後は、より大規模な多施設研究、MRDに基づく治療調整、およびとくに高リスクAML亜型における転帰改善を目的とした併用戦略の検討が期待される。
参考文献
- Htut TW et al. Long-term follow-up of oral decitabine/cedazuridine plus venetoclax for older or unfit patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia. Haematologica. 2026 Jul 2. PMID: 42389833.
- Wang ES et al. All-Oral Treatment of Newly Diagnosed Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2026 Jun 4;394(21):2107-2116. PMID: 42235013.
- DiNardo CD et al. Venetoclax plus azacitidine or decitabine in patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia: Long term follow-up from a phase 1b study. Am J Hematol. 2021 Feb;96(2):208-217. PMID: 33119898.
- Kadia TM et al. Venetoclax and decitabine vs intensive chemotherapy as induction for young patients with newly diagnosed AML. Blood. 2025 May 29;145(22):2645-2655. PMID: 40009498.
- Sun Y et al. Comparison of efficacy and safety of venetoclax plus azacitidine versus D-CAG regimen in elderly patients with relapsed or refractory AML. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2026 Mar;47(3):262-269. PMID: 41991313.
- Feng M et al. Venetoclax plus D-CAG for elderly or unfit patients with newly diagnosed AML: a multicenter prospective study. Ann Hematol. 2024 Dec;103(12):5315-5323. PMID: 39589493.
- Swerdlow SH et al. Prognostic value of measurable residual disease after venetoclax and decitabine in AML. Blood Adv. 2021 Apr 13;5(7):1876-1883. PMID: 33792630.