亮点
1. 对2013年至2021年间美国急诊科超过200万例短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）就诊进行了分析，结果显示，门诊出院率显著上升，从45%提高至66%。
2. 出院TIA就诊中高级影像检查明显增加，CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）使用率由4%升至45%，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）由17%升至53%，提示门诊评估更加全面。
3. 出院TIA就诊的人均急诊科收费增加超过50%，反映出资源消耗增加及其对费用的影响。
4. 与城市医院相比，农村医院出院的TIA患者更多，但磁共振成像使用较少，提示诊断资源可及性存在差异。
研究背景
短暂性脑缺血发作（TIA）是未来发生缺血性卒中的重要警示事件。急诊科（emergency department，ED）对其进行及时、准确的评估，对于实施有效的卒中二级预防策略至关重要。临床指南建议采用多模态、资源密集型的诊断方法，包括血管影像学、神经影像学及心脏评估，以识别高危患者。然而，此类资源在全美各急诊科的分布并不均衡。了解美国范围内TIA在急诊科的评估与管理趋势，对于在临床实践不断演变和资源受限的背景下制定卫生政策、优化医疗服务提供具有关键意义。
研究设计
本回顾性重复横断面研究使用Healthcare Cost and Utilization Project中的National Emergency Department Sample（NEDS）数据库，涵盖2013年至2021年美国急诊就诊的加权、全国代表性数据。纳入标准为年龄≥18岁的成人患者，且首要诊断编码为TIA或卒中（ICD-9或ICD-10）。主要暴露因素为日历年份。结局指标包括TIA就诊后急诊出院率、出院TIA就诊中的影像检查频率及检查方式，以及按通货膨胀调整后的单例急诊收费。次要分析评估了患者人口学特征及医院特征（包括农村与城市地区）所致的差异。调整混杂因素后的统计分析于2024年10月至2026年4月期间完成。
主要发现
在估算的2,151,408例加权TIA急诊就诊中（患者平均年龄69.8岁；女性占55.5%），在9年期间观察到显著的时间趋势：
1. 急诊出院趋势上升
TIA患者直接自急诊科出院的比例显著上升，从2013年的45%增至2021年的66%（趋势检验P<.001）。这一变化可能反映出医疗模式的演变，即更倾向于通过加速门诊诊断与管理来减少住院负担。
2. 出院患者影像检查使用增加
出院患者中，先进神经影像学和血管影像学的使用率增长超过4倍。研究期间，CT血管造影（CTA）使用率从4%升至45%，磁共振成像（MRI）使用率从17%升至53%（趋势检验均P<.001）。影像检查使用增加与指南推荐一致，有助于识别动脉病变和梗死风险，从而支持及时治疗决策。
3. 急诊费用上升
每例出院TIA就诊的平均急诊收费（按通货膨胀调整）从1,746美元升至2,755美元，增幅超过50%，提示资源投入强度增加，并可能对医疗体系及支付方产生经济影响。
4. 农村与城市差异
在所研究的各年度中，农村急诊科的TIA患者出院率始终高于城市中心。然而，农村医院的磁共振成像使用率明显较低，提示先进诊断工具的可及性存在差异。农村地区的资源限制可能对最佳二级预防策略的实施构成挑战。
专家点评
本研究为美国急诊科TIA诊疗模式的转变提供了重要的真实世界证据。向增加门诊管理并强化影像评估的转变，反映出在节约医疗资源与实现快速风险分层之间寻求平衡的努力。然而，这一转变也带来了照护协调、随访及时性以及门诊系统承接增加诊断负荷能力等方面的复杂问题。显著上升的费用进一步提示，有必要评估这些新模式的成本效益与可持续性。
农村与城市医院之间观察到的差异凸显了基础设施与先进影像可及性方面持续存在的不平等，这可能转化为患者结局差异。应采取措施弥合这些差距，例如远程医疗会诊、区域性卒中救治网络，或增加对农村资源建设的投入。
本研究的局限性包括依赖行政编码，可能导致诊断分类错误，以及缺乏直接的临床结局数据。尽管如此，鉴于其样本量大且具有全国代表性，并已调整混杂因素，研究结果仍具有较强稳健性。
结论
美国急诊科对短暂性脑缺血发作的评估正在经历显著变革，表现为出院率提高以及高级影像检查使用激增。这一趋势反映出将TIA评估从住院转向更快速的院外完成的努力，其影响涉及医疗成本、急诊科运行模式以及农村地区医疗可及性差异。未来研究应聚焦于优化诊疗流程，确保在所有场景中都能实现全面、公平的评估，并及时启动卒中二级预防，同时密切监测其对健康结局和系统成本的影响。
资金支持与注册
本研究由原文所述机构科研经费支持。由于本研究属于利用行政医疗数据开展的观察性研究，因此不适用临床试验注册。
参考文献
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