贯通知识与实践：不同医学培训阶段的创伤知情照护

背景

创伤广泛存在，并会显著影响患者健康、临床诊疗以及医学教育环境。包括不良童年经历（Adverse Childhood Experiences，ACEs）在内的创伤暴露，可能深刻影响患者的躯体和精神健康结局，也会对医疗学习者和从业人员产生类似影响。创伤知情照护（Trauma-Informed Care，TIC）作为一种重要框架，强调识别和应对创伤，同时在临床情境中促进安全、信任、选择与协作。尽管医疗体系对TIC的重视日益增加，但不同医学培训阶段以及学习者与指导教师之间，TIC相关知识、态度和实践（knowledge, attitudes, and practices，KAP）如何发展，仍缺乏充分研究。

研究设计与方法

本横断面调查研究旨在描述医学生和临床指导教师与创伤相关的生活经历——包括不良和积极经历——以及TIC相关知识、态度和实践。研究向757名医学生和150名临床指导教师发放了一份经验证的52项问卷，收集常规和扩展的不良童年经历（ACEs）、积极童年经历（Benevolent Childhood Experiences，BCEs）以及与TIC相关的KAP数据。问卷从总体和条目两个层面评估回答，重点比较教育角色（学生 vs 指导教师）及培训阶段（临床前 vs 临床）之间的差异，并采用适当的统计校正，包括针对多重比较的错误发现率（false discovery rate，FDR）调整。

主要发现

共216名参与者完成问卷，其中包括114名医学生（应答率15%）和102名临床指导教师（应答率68%）。值得注意的是，超过70%的受访者报告曾经历至少1种常规ACEs，而积极童年经历得分较高（BCE平均得分：10分中的9.0分），提示创伤暴露与保护性因素并存的复杂背景。

总体得分显示，学生与指导教师在TIC相关知识和态度方面无显著差异。然而，与学生相比，临床指导教师的创伤知情实践得分显著更高（中位数4.42 vs 4.17；P<0.001，效应量rrb=0.27），尤其体现在更高的透明度、更尊重患者选择以及更具针对性的临床应对上。

条目层面分析显示，临床前学生与指导教师之间的差异最为明显；在进行错误发现率校正后，临床阶段学生对TIC的理解和应用与指导教师更为接近。这提示临床暴露和培训阶段会影响创伤知情实践的采纳。学生对TIC培训表现出更强烈的需求，反映出其对教育缺口的认识。

重要的是，早期生活逆境较高的病史（≥4项ACEs）与总体KAP-TIC一致性并无显著相关性（OR 1.29，95% CI 0.62–2.65），提示仅凭个人创伤史，可能不足以预测TIC能力或一致性。

专家点评

这些结果凸显了医学教育中创伤知情照护面临的挑战与机遇。医学生和临床指导教师中ACEs的高患病率与更广泛的人群数据一致，提示共同的成长背景可能有助于培养同理心，但也可能使培训环境中的个体更为脆弱。学生对TIC培训的较强需求反映出其对创伤临床相关性的认识不断增强，也提示需要将相关内容系统纳入课程。

知识/态度与实践之间的差距表明，尽管基础TIC概念可能较早被理解，但实践应用会随着临床经验和导师指导而改善。这一差距强调有必要将TIC原则纵向嵌入课程体系中，从临床前理论教学延伸至临床轮转以及教师发展培训。

本研究的局限性包括单中心研究设计，以及由于学生应答率较低而可能存在的应答偏倚，因此推广时需谨慎。未来研究可扩大至多中心环境，并采用纵向设计评估TIC能力的演变。

结论

本研究揭示了医学生和指导教师均存在显著的创伤暴露，并显示不同培训阶段的创伤知情照护实践存在细致差异。研究结果支持进一步完善TIC教育：尽早纳入医学院课程，并在临床培训和教师发展过程中持续强化。此类努力有望营造更安全、更具协作性的临床环境，并改善创伤受影响患者的结局。

基金资助与试验注册

本研究未报告任何基金资助信息，也未报告clinicaltrials.gov注册信息。

参考文献

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