亮点
– FiiRST-2试验评估了纤维蛋白原浓缩物 (FC) 和凝血酶复合物浓缩物 (PCC) 与冷冻血浆 (FP) 在初始创伤复苏中的效果。
– 与FP相比，使用FC-PCC并未显著减少总异体血液制品的输血量。
– 两组之间的血栓栓塞并发症和死亡率相似。
– 由于条件效能低，试验提前终止，突显了创伤复苏研究中的挑战。
研究背景和疾病负担
严重创伤仍然是全球范围内导致发病率和死亡率的主要原因之一，尤其是在年轻人群中。创伤引起的大量出血和创伤性凝血功能障碍是生存的关键决定因素，通常需要大量输注红细胞 (RBC)、冷冻血浆 (FP) 和血小板。创伤性凝血功能障碍的特点是由于失血、稀释、低温和酸中毒导致的止血功能受损。迅速有效地实现止血对于降低死亡率至关重要。
传统管理包括平衡输注RBC、FP和血小板。然而，FP含有可变水平的凝血因子，并且存在输血相关肺损伤、过敏反应以及解冻要求等物流挑战。纤维蛋白原浓缩物 (FC) 和凝血酶复合物浓缩物 (PCC) 等因子浓缩物可以提供关键凝血因子的靶向替代，具有快速给药和潜在更少并发症的优势。
凝血因子浓缩物与FP在初始创伤复苏中的确切作用和相对有效性尚未充分明确。FiiRST-2试验旨在通过评估初始使用FC和PCC进行凝血因子替代是否能减少输血需求并改善创伤患者触发大量出血协议时的结局，来解决这一临床空白。
研究设计
FiiRST-2试验是一项多中心、平行对照、优效性随机临床试验，于2021年4月至2023年2月在加拿大六家一级创伤中心进行。符合条件的患者是在到达时激活大量出血协议 (MHP) 的16岁或以上成人。排除标准包括院前或随机分组前已接受超过两个单位RBC和灾难性头部损伤，以避免因不可存活的创伤而混淆结果。
参与者被随机分配接受干预组或对照组治疗的初始MHP包。干预组在前两个MHP包中接受了包含4克纤维蛋白原浓缩物和2000 IU凝血酶复合物浓缩物的浓缩凝血因子。对照组在相同的MHP包中接受了4个单位的冷冻血浆。两组均同时接受了4个单位的RBC（每个包2个单位）以及一个剂量的血小板，后者包含在第二个包中。在给予第二个MHP包后，进一步使用FP由临床医生自行决定。
主要结局是在24小时内输注的异体血液制品单位总数（RBC、FP和血小板）。次要结局包括血栓栓塞事件发生率、重症监护病房 (ICU) 住院时间和24小时及28天的死亡率。
关键发现
共有217名患者被随机分配（107名FC-PCC，110名FP），对137名至少接受了一个MHP包的患者进行了改良意向治疗主要分析（66名FC-PCC，71名FP）。基线特征匹配良好，中位年龄为38岁，男性占多数（81%），钝性创伤机制占69%。中位伤害严重程度评分为29，表明这是一个高度受伤且需要输血的队列。
24小时内平均总异体输血量为FC-PCC组20.8单位（95% CI，16.7–25.9），FP组23.8单位（95% CI，19.2–29.4）。FC-PCC与FP输血的比例均值为0.87（单侧97.5% CI，0.00–1.19），P值为0.20，无统计学意义，表明无显著优越性。
两组之间的血栓栓塞事件发生率，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，以及24小时和28天的死亡率均相似。试验在中期分析显示条件效能低于25%阈值后提前终止，表明需要不切实际的大样本才能证明凝血因子优于FP。
专家评论
这项严格的随机临床试验提供了有价值的证据，表明在创伤引起的大量出血中，初始使用凝血因子浓缩物并不能显著减少输血需求或改善生存率，与传统的基于冷冻血浆的复苏相比。相似的安全性概况进一步支持了这两种止血方法之间的临床等效性。
这些发现可能有以下几个解释。首先，创伤性凝血功能障碍的复杂性，动态变化和多因素贡献，可能限制了单独使用因子浓缩物的效果。其次，试验的纳入标准选择了出血早期且之前输血暴露有限的患者，这可能有利于使用血浆的平衡复苏。第三，因子浓缩物的剂量和给药时间仍需进一步研究。
目前的创伤复苏指南强调平衡输血策略，包括固定比例的RBC、FP和血小板，必要时补充止血辅助药物。FiiRST-2试验强调，现有的基于血浆的复苏方案仍然是有效的和安全的初始策略，但需要进一步研究以优化针对个体患者需求和不断变化的凝血状态的个性化止血复苏。
局限性包括早期试验终止限制了统计功效，以及研究队列主要为钝性创伤，这可能限制了其对穿透伤或其他人群的推广性。未来的研究可能会探索由床旁凝血检测指导的靶向因子浓缩物使用，或在高出血风险的特定亚组中的应用。
结论
FiiRST-2随机临床试验表明，在严重受伤的创伤患者中，作为大量出血协议的一部分，初始使用纤维蛋白原浓缩物和凝血酶复合物浓缩物并不优于冷冻血浆，不能显著减少异体血液制品的输血量或改善生存率。两种策略表现出相似的安全性和有效性。这些发现支持继续使用含血浆的平衡输血方案作为创伤性凝血功能障碍的初始管理，同时强调需要进一步研究以优化针对个体患者需求和不断变化的凝血状态的止血复苏。
参考文献
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