研究亮点
– SEASON-AR试验是首个样本量充分的随机研究，比较了经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR）联合指南指导的药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT）与单纯GDMT在重度纯性主动脉瓣反流（aortic regurgitation, AR）且手术风险高或拒绝手术患者中的疗效。
– 采用VitaFlow系统的TAVR较单纯GDMT可显著降低1年时全因死亡、致残性卒中或心力衰竭再住院的复合终点发生率（8.3% vs 24.8%；HR 0.31；P=0.001）。
– 其主要获益来自心力衰竭再住院的显著减少。
– 与GDMT相比，TAVR早期重大或危及生命出血以及新发永久性起搏器植入率更高。
– 这些结果支持TAVR作为不可手术重度纯性AR患者的重要治疗选择，并将经导管治疗的适应证从主动脉瓣狭窄进一步拓展。
研究背景
主动脉瓣反流（aortic regurgitation, AR）是指主动脉瓣关闭不全，导致左心室容量负荷增加；若未经治疗，可进展为心力衰竭。重度纯性AR的特点是舒张期明显反向血流，具有较高的发病率和死亡风险。外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement, SAVR）仍为标准治疗，但由于合并症或解剖学困难，许多患者被判断为手术风险高或不适合手术。在此情况下，指南指导的药物治疗（GDMT）是主要治疗手段，但在疾病晚期疗效有限。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已通过提供一种创伤更小的瓣膜置换方式，改变了主动脉瓣狭窄的治疗格局。然而，AR给TAVR带来独特挑战，包括缺乏用于固定的瓣膜钙化以及解剖结构差异较大，这些因素增加了对手术成功率和预后的不确定性。尽管观察性研究提示其可能可行，但由于缺乏样本量充分的随机对照试验，仍不足以推荐将TAVR用于重度纯性AR。
SEASON-AR试验旨在填补这一重要证据空白，系统评估TAVR联合GDMT与单纯GDMT在高外科手术风险重度纯性AR患者中的疗效与安全性。
研究设计
SEASON-AR是一项前瞻性、多中心、随机、开放标签临床试验，在中国18家中心开展。入组患者为重度纯性AR，经心脏团队评估后被认为无法手术、手术风险高或拒绝手术者。
该研究由研究者发起，210例患者按1:1随机分配至经股动脉TAVR（采用VitaFlow系统）联合GDMT组或单纯GDMT组。选择VitaFlow经导管心脏瓣膜，是因为其设计特征更适合AR的解剖特点。
主要终点为1年时全因死亡、致残性卒中或心力衰竭再住院的复合终点。次要终点包括各单项终点、操作安全性，以及包括出血和起搏器植入在内的不良事件。
随访持续1年，以收集全部结局。
主要发现
在随机分组的210例患者中（TAVR组109例，GDMT组101例），1年时主要复合终点的Kaplan-Meier估计在TAVR联合GDMT组显著低于单纯GDMT组（8.3% vs 24.8%；风险比[HR] 0.31；95%置信区间[CI] 0.14-0.66；P=0.001）。这意味着死亡、致残性卒中或心力衰竭再住院的相对风险降低了69%。
主要获益来自心力衰竭再住院的减少，TAVR组该事件发生率显著低于GDMT组（3.7% vs 21.3%；HR 0.16；95% CI 0.06-0.47；P < 0.001）。全因死亡和致残性卒中的降低趋势较有利，但单项分析未达到统计学显著性。
安全性分析显示，TAVR与术后30天内重大或危及生命出血发生率升高有关。此外，新发永久性起搏器植入在TAVR组更常见，可能反映了瓣膜植入导致的传导系统受损。
这些不良事件主要发生于术后早期，但并未抵消1年时的整体临床获益。
专家点评
SEASON-AR是一项具有里程碑意义的试验，回应了心脏病学中的一项重要未满足需求：为重度纯性AR且不适合手术的患者提供一种有效、微创的治疗方案。心力衰竭事件显著减少，凸显了有效瓣膜置换在缓解容量负荷和改善心功能方面的生理学获益。
早期出血和起搏器植入率较高，与TAVR固有的操作风险一致，尤其是在解剖结构复杂、需要谨慎选择瓣膜和操作技术的AR病例中更为明显。
尽管结果令人鼓舞，但仍需注意一些局限：该研究仅在中国中心开展，可能限制其外推性。此外，开放标签设计存在潜在偏倚，不过明确的临床终点在一定程度上减轻了这一问题。
目前指南之所以尚未充分支持TAVR用于纯性AR，主要原因在于随机证据不足。SEASON-AR的发现提供了高质量数据，或将重塑未来推荐意见，并推动针对AR解剖学挑战的进一步创新。
结论
SEASON-AR试验证实，对于无法接受手术的重度纯性主动脉瓣反流患者，经股动脉TAVR联合GDMT较单纯GDMT可显著改善临床结局。尽管早期操作风险增加，但在降低死亡、致残性卒中，尤其是心力衰竭再住院方面的总体获益，支持将TAVR作为该高风险人群中的重要治疗选择。未来仍需在更多样化人群及更长随访期间进一步验证这些结果，以巩固TAVR在AR中的作用。
资金来源与试验注册
本试验由研究者发起并为多中心研究。试验已在clinicaltrials.gov注册，注册号为NCT04864145。
参考文献
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