创伤性脑损伤患者维持生命治疗撤除趋势变化：基于ACS创伤数据十年研究的启示

要点

• 2013年至2023年间，创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）患者的维持生命治疗撤除（Withdrawal of Life-Sustaining Treatment，WOLST）比例略有下降。
• 在过去十年中，WOLST实施时间有所延后，住院后至撤除治疗的平均时间增加。
• 接受WOLST的患者较未接受者年龄更大，且既往合并症更多。
• 尽管这一趋势反映出预后判断更为谨慎，WOLST仍然是重型TBI患者常见的死亡途径。

研究背景

创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）是全球重要的公共卫生问题，对发病率、死亡率以及长期致残具有显著影响。TBI的治疗通常需要重症监护措施，包括机械通气和有创监测。对于重型TBI，预后判断以及是否撤除维持生命治疗（Withdrawal of Life-Sustaining Treatment，WOLST）是护理过程中关键且敏感的环节。过去，WOLST决策往往较早作出，有时基于被认为较差的神经系统预后。然而，近年来的证据和现行指南主张延迟WOLST，以便给予患者潜在恢复的机会，因为部分重症患者随着时间推移可能出现有意义的神经功能改善。

尽管WOLST在临床和伦理层面都十分重要，但其长期趋势及模式尚未在大型多中心队列中得到充分描述。了解这些时间动态对于指导临床实践、伦理规范和政策制定至关重要。本研究利用美国外科医师学会创伤质量计划（American College of Surgeons Trauma Quality Program，ACS-TQP）十年的数据，分析TBI死亡患者中WOLST的全国性趋势，以弥补这一空白。

研究设计

本研究采用回顾性队列设计，分析2013年至2023年收集的ACS-TQP数据。研究样本包括年龄≥18岁的成人创伤患者，依据ICD-9和ICD-10-CM编码识别为TBI。纳入标准为本次住院期间发生院内死亡，且有明确记录的WOLST状态。

关键变量包括患者人口学特征（年龄、性别、种族/族裔）、既往合并症、医院特征（规模、教学属性、跨机构转运）以及临床结局，包括WOLST发生时间和重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时长。

主要终点为每年WOLST后死亡所占比例，以及从入院到WOLST的时间模式。次要分析包括单纯TBI病例和按TBI严重程度分层，以确保研究结果的稳健性。

主要结果

在超过380万例TBI患者中，共分析了164,860例有WOLST记录的死亡病例。其中56.8%（n=93,664）为WOLST后死亡。接受WOLST的患者显著更年长（中位年龄68岁 vs 53岁），且合并症更多。

WOLST后死亡所占比例从2013年的60.7%小幅下降至2023年的56.1%，年下降幅度为0.8%（p=0.010）。这一趋势提示临床实践正在逐步转变，可能反映出在停止生命支持前，临床医生对预后判断和决策的态度更为谨慎。

值得注意的是，WOLST前的平均时间显著延长，从2013年的5.7天增加至2023年的7.1天（p<0.001）。相应地，ICU住院时长在同期也由4.8天增加至6.1天（p<0.001）。这些结果表明，临床医生在决定撤除治疗前可能会给予更长的观察期，这与最新指南所倡导的延迟预后判断相一致。

仅限单纯TBI病例及按损伤严重程度分层的敏感性分析均再次证实了这些时间趋势，进一步支持了结果的普遍适用性。

专家解读

WOLST比例的小幅下降以及撤除时间延长，可能反映了伦理观念的演变，以及对TBI患者存在延迟神经功能恢复可能性的认识提高。近期来自脑损伤和重症医学相关组织的指南强调，应避免过早作出撤除决定；当预后仍不明确时，应鼓励延长支持治疗。

尽管这一变化具有积极意义，但WOLST仍然是TBI死亡的主要原因，提示预后判断准确性和医患/家属共同决策方面仍面临持续挑战。数据还显示，年龄更大且合并症更多的患者受到的影响更为显著，这引出了关于公平性、以患者为中心的照护以及基础健康状况对临终决策影响的重要问题。

本研究的局限性包括回顾性设计、潜在编码误差，以及缺乏更细致的神经功能恢复数据和患者/家属意愿信息，而这些均是WOLST决策中的关键因素。此外，不同医院之间WOLST实践的差异也可能对结果产生混杂影响。

未来研究应着重开发更稳健的预后工具，将临床、影像学和生物标志物数据纳入其中，以更好地指导WOLST的时机与适宜性。决策辅助工具和改进的沟通框架也可能有助于优化伦理结局。

结论

这项基于大型全国创伤登记数据库的综合分析表明，尽管过去十年中TBI患者在维持生命治疗撤除后死亡的比例略有下降，但WOLST仍然是主要死亡途径。WOLST时间及ICU住院时长的增加反映出一种更为谨慎、延后进行预后判断的趋势，这一变化很可能受到指南更新以及对结局不确定性认知演变的推动。

临床医生和医疗系统应继续支持结构化、基于证据的预后评估，并与患者及家属进行细致沟通。这类努力对于在重型TBI中平衡“过早撤治”的风险与“长期积极治疗”所带来的负担至关重要。

资金支持与试验注册

本研究使用ACS Trauma Quality Program数据完成。未报告有特定外部资金支持。本研究不适用临床试验注册。

参考文献

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