重型TBI中早期气管切开与撤除维持生命治疗：一项全国性研究揭示医院差异

要点

• 重型创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）患者的早期气管切开（Early Tracheostomy，ET）实施率在不同医院之间差异显著。
• 医院层面更倾向于实施ET的机构，在气管切开后撤除维持生命治疗（Withdrawal of Life-Sustaining Treatment，WLST）的几率更高。
• 气管切开后WLST发生率与年龄相关，且随年龄增长而升高。
• 气管切开时机的实践差异，可能在重型TBI预后不确定的背景下影响后续诊疗路径。

研究背景

重型创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）是一种严重的危重症，主要表现为显著的神经功能损害，常需较长时间机械通气支持。气管切开术是在颈部建立人工气道的手术，是促进长期呼吸支持的常见干预措施。气管切开时机——尤其是早期实施（损伤后7天内）与较晚实施之间的差异——由于预后不确定以及损伤早期围绕治疗目标的复杂决策，长期以来一直存在临床争议。

早期气管切开（ET）的决策与患者预后、医疗资源利用及生活质量等因素密切相关。同时，撤除维持生命治疗（Withdrawal of Life-Sustaining Treatment，WLST）是一个关键且具有伦理敏感性的结局，反映了对继续治疗可能无效的判断。了解医院层面的ET实践差异及其与气管切开后WLST之间的关联，有助于阐明重型TBI患者的临床决策过程及潜在的医疗差异。

研究设计

本研究为回顾性队列分析，数据来源于美国外科医师学会创伤质量改进计划（American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program）2016年至2021年间收集的资料。研究纳入20至89岁成人重型TBI患者，重型TBI定义为头部简明损伤量表（Abbreviated Injury Scale，AIS）评分3至5分且格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分3至8分，且接受机械通气并行气管切开术者。

主要暴露因素为医院层面的早期气管切开倾向，采用混合效应Logistic回归模型计算实施ET（损伤后7天内）的校正比值比（adjusted odds ratio，AOR）进行量化。随后依据AOR将医院分为低、中、高倾向组。

主要结局为气管切开后撤除维持生命治疗（WLST）的发生频率。研究对患者因素进行调整以控制病例组合差异，并采用多层模型评估不同年龄分层中医院ET倾向与WLST发生率之间的关联。

主要结果

研究共纳入来自全国417家医院的22,156例患者。医院层面的早期气管切开实施率差异明显：低倾向医院为16.8%，中倾向医院为30.1%，高倾向医院为47.7%。

气管切开后撤除维持生命治疗（WLST）同样呈现年龄梯度：20～39岁患者为2.6%，40～59岁患者为4.8%，60～89岁患者为9.6%。

在校正患者层面的混杂因素及病例组合后，医院层面较高的早期气管切开倾向与气管切开后WLST几率增加独立相关（AOR 1.35；95%置信区间［CI］1.10～1.66；p=0.004）。该关联在40～59岁年龄组中最为明显（AOR 1.39；95% CI 1.01～1.91）。

这些结果显示，美国创伤中心在气管切开时机方面存在显著实践差异，并提示更倾向于早期气管切开的医院，其后续WLST发生率也可能更高，这可能反映了预后沟通、临床决策以及治疗目标考量方面的差异。

专家点评

本研究弥补了我们对机构层面早期气管切开实践如何影响重型TBI患者后续治疗决策这一问题认识中的重要空白。观察到的关联强调了重型TBI管理的复杂性，因为预后不确定性常常使临床路径更为复杂。

早期气管切开与WLST可能性增加之间的关系，或许反映了若干潜在现象。首先，较早实施气管切开可能是机构在治疗早期采取更积极干预、随后在复评后于发现预后不良时及时转向WLST的一种标志。另一种可能是，ET倾向较高的医院在沟通策略或临终决策流程方面存在差异。

本研究的局限性包括回顾性设计，以及数据集中未能捕捉的伤情严重程度细微差异、患者意愿或机构政策所致的未测量混杂。此外，观察性研究性质也限制了对ET与WLST之间因果关系的推断。

目前临床实践指南尚未就重型TBI患者气管切开最佳时机提出明确建议，这在一定程度上可能解释了观察到的实践差异。未来有必要开展前瞻性研究或随机试验，并纳入预后生物标志物和以患者为中心的结局，以明确气管切开最佳时机及其对诊疗轨迹的影响。

结论

这项全国性分析显示，在接受机械通气的重型TBI患者中，早期气管切开时机存在显著的医院层面差异。机构层面对早期气管切开的更高倾向，与气管切开后撤除维持生命治疗的几率增加相关，且这种关联在中年患者中尤为明显。

研究结果凸显了预后不确定性与机构实践模式在塑造重症救治路径中的作用，包括撤除维持生命治疗的决策。上述发现提示，应进一步开展研究，以标准化气管切开时机流程并完善共同决策框架，从而优化重型TBI患者的结局，并使治疗更符合患者价值偏好。

资金支持与ClinicalTrials.gov

作者声明本研究获得了机构资金支持。本回顾性质量改进项目数据分析未列出ClinicalTrials.gov注册号。

参考文献

1. Katsura M, Ikenoue T, Ambrose C, Braschi C, Fukuma S, Matsushima K. Hospital-Level Variation in Early Tracheostomy and Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in Severe Traumatic Brain Injury: A Nationwide Analysis. Crit Care Med. 2026 Jun 9;54(9):2256-2268. PMID: 42262510.

2. Manley GT, Davis SM, Burke JF, et al. Early versus late tracheostomy for patients with severe traumatic brain injury: a systematic review. J Neurotrauma. 2017;34(19):2541-2548.

3. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.