儿童轻型创伤性脑损伤头部CT使用率居高不下：不同医院类型差异及其对临床实践的启示

研究亮点

• 儿童轻型创伤性脑损伤（mild traumatic brain injury，mTBI）的头部CT检查在全国范围内仍然偏高，2017—2023年间为43.5%—51.5%。
• 成人医院的CT使用率最高（59.5%），高于综合医院（44.0%）和儿童医院（38.8%）。
• 较高的影像学检查率与更低的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、意识受损、非教学医院以及较小规模医院相关。
• 这种持续存在的差异性及高使用率提示临床指南落实仍存在缺口，亟需开展有针对性的质量改进措施。

研究背景

儿童轻型创伤性脑损伤（mild traumatic brain injury，mTBI）是儿科常见临床问题，可导致大量急诊就诊和医疗费用。头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）是排除严重颅内损伤的标准诊断工具，但在轻症病例中的过度使用会使儿童暴露于不必要的辐射风险，并增加医疗支出。现行临床指南，包括美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicians，ACEP）和儿科急诊护理应用研究网络（Pediatric Emergency Care Applied Research Network，PECARN）的相关建议，主张依据临床风险分层选择性使用CT，以避免不必要的影像学检查。尽管已有明确指南，既往研究仍记录到实践差异较大且总体CT使用率持续偏高。了解CT使用模式如何随医院类型及患者或机构因素而变化，对于识别提高指南依从性的干预目标、减少不必要影像检查以及优化资源配置至关重要。

研究设计

本回顾性观察性研究使用2017—2023年国家创伤数据库（National Trauma Data Bank，NTDB）资料，纳入在参与医院接受治疗的孤立性mTBI儿科患者；原文中“aged older than 18 years”与儿科人群不符，疑为排版错误，按上下文推测应为18岁以下患者[需核实: 基于上下文推测译为“18岁以下”]。医院依据美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）认证等级及州级分类，被分为成人医院、儿童医院或综合医院。研究计算了头部CT年度使用率及其95%自助法（bootstrap）置信区间，并按人口学特征（年龄、性别、种族、保险类型）、临床特征（格拉斯哥昏迷评分〔GCS〕、意识障碍）以及医院特征（创伤中心等级、教学状态、规模）进行分层分析。亚组分析进一步考察了接受扫描者中的CT比例。

主要结果

在研究期间，共识别出12,030例孤立性mTBI儿科患者。医疗服务分布在不同医院类型间较为均衡：成人医院32.1%，儿童医院31.6%，综合医院36.2%。尽管开展了指南推广，头部CT总体使用率仍然较高且相对稳定，年度范围为43.5%—51.5%。

成人医院的影像学检查率始终最高（59.5%），其次为综合医院（44.0%）和儿童医院（38.8%）。这种明显差异提示，不同医院类型之间的临床实践模式存在显著分化。

CT使用增加与伤情更重的临床指标密切相关，尤其是较低的GCS评分和意识受损，这与基于指南的风险分层相一致。值得注意的是，非教学医院和小型医院的影像学检查率也更高，可能反映了资源可及性、医师经验或机构流程方面的差异。

在人口学特征方面，接受扫描的患者更倾向于为男性、白人、拥有商业保险者，并主要在I级或II级创伤中心接受治疗；但种族与保险状态差异仍需进一步研究。

专家点评

这项严谨分析揭示了儿科mTBI管理中的一个悖论——尽管已有明确的临床标准可尽量减少CT暴露，但在许多场景中影像学检查仍被过度使用，尤其是在可能缺乏儿科专科经验或相关流程的成人医院中更为明显。成人医院以及较小、非教学医院中CT使用率较高，提示指南实施可能面临系统层面的障碍，包括知识差距、工作流程挑战或医疗法律因素。

该研究强调了开展个体化干预的必要性，例如医务人员教育、整合至电子病历系统的决策支持工具，以及促进指南依从性的机构政策。研究还提示，儿童医院可能成为循证mTBI诊疗的示范中心，并为更广泛推广提供模式。

局限性包括医院类型可能存在误分类、依赖NTDB数据而无法捕获所有相关临床变量，以及GCS记录可能不一致。此外，父母压力或地方诊疗文化等情境因素也可能影响影像学决策，但未能在数据中体现。

结论

不同医院类型中儿童轻型创伤性脑损伤头部CT扫描持续偏高且差异明显，反映出指南传播与落实方面存在关键缺口。这种过度使用在低风险病例中并无明确获益，却会带来可避免的风险与成本。亟需开展聚焦性的质量改进工作，使临床实践与循证指南保持一致，尤其应重点关注成人医院和非教学医院。

未来研究应探讨指南采纳的具体障碍，评估决策支持干预的效果，并考察与影像学实践相关的长期结局。将全国范围内的儿科mTBI管理与既定标准对齐，有望显著提升患者安全并改善医疗资源利用。

资金支持与ClinicalTrials.gov

该研究摘要未提供资金来源或临床试验注册信息。

参考文献

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