早期败血症中周围血管升压药使用的安全性再评估：大型前瞻性队列研究的证据

引言

败血症仍然是全球主要的健康挑战，其特征是对感染的免疫反应失调，导致危及生命的器官功能障碍。升压药是早期脓毒性休克管理的基石疗法，传统上通过中心静脉导管 (CVCs) 给药以减少外渗风险。然而，新出现的证据表明，在初始复苏期间使用周围血管升压药可能是安全且实用的，特别是在需要快速干预的情况下。

背景和临床背景

历史上，由于担心组织缺血、溃疡和其他局部并发症，周围静脉升压药的安全性一直存在争议。尽管单中心研究表明短期周围使用可能是安全的，但其有限的范围限制了广泛的应用。鉴于有效早期败血症管理的迫切需求，确认在不同临床环境下的安全性至关重要。

研究设计和方法

这项前瞻性队列分析利用了 CLOVERS 试验的数据，这是一项在美国 60 家医院从 2018 年 3 月到 2022 年 2 月进行的大型多中心随机对照试验。该研究包括在入组后 24 小时内因败血症引起的低血压并接受升压药治疗且最初没有中心静脉通路的患者。数据分析时间为 2023 年 1 月至 2025 年 6 月。

主要暴露因素是升压药的给药途径——周围或中心。主要结果包括 90 天死亡率、周围升压药使用超过 6 小时的持续时间以及血管并发症。统计方法包括单变量和多变量模型，以确定影响途径选择和结果关联的因素。

主要发现

在 CLOVERS 试验的 1563 名患者中，582 名（37.2%）在前 24 小时内接受了升压药治疗，符合纳入标准。中位年龄为 63 岁，其中显著比例（45.9%）为女性。490 名患者（84.2%）开始周围给药，92 名患者（15.8%）通过中心通路给药。

分析显示，与给药途径独立相关的唯一因素是研究地点，调整后的中位比值比为 3.48（95% CI，1.57–5.38）。这强调了实践差异而不是患者特定因素对给药途径选择的影响。

值得注意的是，90 天死亡率在周围和中心启动组之间相当——分别为 26.1% 和 37.0%（调整后的 OR，0.67；95% CI，0.39–1.16）——表明生存结果没有统计学上的显著差异。

此外，68% 的开始周围升压药治疗的患者继续使用超过六小时，突显了持续输注的可行性，无需早期放置 CVC。安全性评估显示，周围升压药并发症极为罕见（0.6%），未观察到组织溃疡或损伤。相比之下，CVC 放置的并发症率为 3.7%，包括感染、出血或机械问题。

对临床实践的意义

这些发现支持在早期败血症中短期使用周围升压药既安全又有效，可能减少治疗延迟并避免与中心线放置相关的风险。实践差异似乎更多地由机构协议驱动，而不是患者因素，这表明有标准化和培训的机会。

局限性和未来方向

研究的观察设计限制了因果关系的断言。此外，虽然并发症率较低，但严格的监测和协议对于维持安全性至关重要。未来需要随机试验来建立关于周围升压药使用的明确指南，并优化输注协议。

结论

在多样化的多中心队列中，早期败血症中周围升压药给药显示出低并发症率和与中心给药相当的患者结果。这些结果支持更广泛采用周围升压药输注，尤其是在关键的早期复苏阶段，以提高及时的败血症护理。

参考文献

Munroe ES, Co IN, Douglas I, Hyzy R, Khan A, Nelson K, Park PK, Peltan ID, Rice TW, Seelye S, Self WH, Shapiro NI, Prescott HC; NHLBI PETAL Network. Peripheral Vasopressor Use in Early Sepsis-Induced Hypotension. JAMA Netw Open. 2025 Aug 1;8(8):e2529148. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.29148 . PMID: 40864467 ; PMCID: PMC12391982 .