大洋洲的败血症管理现状
败血症仍然是当代重症医学中最具挑战性的问题之一。作为由感染引起的宿主反应失调导致的生命威胁性器官功能障碍综合征，其管理需要快速识别和复杂的多学科干预。在澳大利亚和新西兰（ANZ），医疗系统长期以来因其高标准的重症护理和通过澳大利亚和新西兰重症监护学会（ANZICS）成人患者数据库收集的大量数据而受到认可。
2000年至2012年的历史数据显示，该地区败血症患者的生存率显著提高。然而，随着医疗实践的演变和患者群体复杂性的变化，有必要调查这些进展是否得以持续。最近发表在《重症医学杂志》上的一项里程碑式研究提供了2000年至2023年中期败血症死亡率的全面时间分析，详细展示了我们已经取得的进展以及后疫情时代出现的新障碍。
研究设计与患者群体
这项回顾性队列研究利用了ANZICS成人患者数据库的数据，这是全球最全面的重症护理注册表之一。研究期间跨越近24年，从2000年1月至2023年6月，涵盖了澳大利亚和新西兰的219个重症监护病房（ICU）。
研究人员从近300万次ICU住院记录中识别出303,389名败血症患者。为了确保临床相关性和一致性，研究采用了国际共识第三版定义（Sepsis-3）中的败血症和感染性休克定义。主要终点是院内死亡率，研究人员使用逻辑回归模型调整了潜在的混杂变量，包括年龄、合并症和入院时的病情严重程度。
二十年的显著进步：2000–2020
研究中最引人注目的发现是在21世纪前二十年内院内死亡率的显著下降。2000年，ICU败血症患者的原始院内死亡率为28%。到2020年，这一数字降至11%。
线性建模显示，从2000年到2020年，院内死亡率的几率每年下降4%。这一趋势独立于病例组合的可测量变化，表明这些改进可能是由临床实践的进步而非治疗较轻病例的转变所驱动的。
几个因素可能促成了这一下降，包括：
1. 标准化复苏协议
早期目标导向治疗和随后基于证据的捆绑策略（如“拯救败血症运动”中的策略）的广泛采用，可能在早期管理阶段发挥了重要作用。
2. 改进的抗菌药物管理
更快地给予适当的抗生素和对危重患者药代动力学更深入的理解，优化了感染控制。
3. 支持性护理的进步
机械通气策略（保护性肺通气）的改进和败血症后期更保守的液体管理方法，可能减少了继发性器官损伤。
2020年的转折点和后疫情时代的反弹
虽然长期趋势反映了重症护理医学的胜利，但研究还发现了一个令人担忧的变化。在2020年达到历史最低点11%之后，死亡率开始上升。2020年至2023年间，院内死亡率以每年0.9%的速度增加。到2023年底，死亡率回升至13%。
这一增长具有统计学意义（斜率变化的p值<0.001）。重要的是，2023年相对于2000年的校正死亡率比值比（OR）仍低至0.48（95%置信区间0.43至0.54），但自2020年以来的上升趋势不容忽视。
这种死亡率的‘反弹’可能与COVID-19大流行相关的多个因素有关，即使分析的患者并非全部都是COVID阳性。医疗资源的压力，包括护士短缺、医务人员倦怠和ICU床位可用性的变化，可能影响了败血症管理所需的高强度劳动密集型护理的提供。此外，病原体毒力或人群免疫谱的微妙变化可能未被传统的病例组合调整完全捕捉。
高风险亚组：感染性休克和机械通气
尽管总体有所改善，但研究强调败血症仍然是一个高风险条件，特别是对于某些亚组。在当代队列中，伴有感染性休克的患者院内死亡率为25%。这凸显了循环和代谢衰竭相比单纯败血症带来的巨大生理负担。
此外，需要有创机械通气（IMV）的患者当代死亡率为20%。这些数据提醒我们，尽管取得了重大进展，但每四个感染性休克患者中仍有一个无法存活出院，强调了继续研究靶向疗法和更有效的血流动力学支持的必要性。
专家评论和临床意义
这项研究有力地证明了澳大利亚和新西兰协调、循证重症护理的有效性。20年来每年4%的下降率是全球医疗系统的标杆。然而，近期死亡率的上升发出了警告。
临床医生和政策专家必须调查2020年后死亡率的增加是由于与大流行相关的系统压力造成的暂时波动，还是新的不利趋势的开始。有可能我们已经达到了‘平台期’，进一步提高生存率需要精准医学的突破——超越通用的捆绑策略，转向针对个体特定免疫反应和基因组特征的治疗。
另一个考虑因素是‘Sepsis-3’定义本身。虽然它提高了诊断的特异性，但研究结果表明，即使在精确定义的情况下，败血症的临床表型也在演变。IMV和休克亚组的高死亡率表明，我们当前的‘标准护理’可能已达到对最重症患者疗效的上限。
结论
Poole等人的研究确认，自21世纪初以来，澳大利亚和新西兰ICU的败血症生存率显著提高，死亡率减半。然而，2020年至2023年期间出现了新的复杂性，死亡率从历史低点开始上升。这些数据既是对过去成就的庆祝，也是行动的呼吁。为了维持并进一步推进过去二十年的成果，医学界必须确定近期死亡率增加的驱动因素，并继续在快速诊断和个性化治疗方面进行创新。
参考文献
Poole AP, Chaba A, Bellomo R, et al. 败血症和感染性休克在澳大利亚和新西兰重症成人的死亡率趋势. 《重症医学杂志》. 2025;51(12):2318-2328. doi:10.1007/s00134-025-08162-y.