精准营养、新辅助肿瘤学和院前镇痛：2025年《柳叶刀》系列的关键临床里程碑

亮点

• EAT-Lancet地球健康饮食在基于人群的环境中对大多数微量营养素具有营养价值，但对女性存在增加贫血风险的问题。
• 新辅助PAXG四联化疗方案在可切除和边缘可切除的胰腺导管腺癌（PDAC）中显著改善无事件生存期（EFS），优于mFOLFIRINOX。
• 吸入性甲氧氟烷在快速院前止痛方面被证明与静脉注射吗啡等效，并优于鼻内芬太尼。
• 标准化饮食评分和能量调整对于解释可持续营养框架的健康影响至关重要。

背景

现代临床医学目前正面临环境可持续性、积极的肿瘤学干预和优化的急诊协议的复杂交汇点。随着全球医疗保健社区转向解决个体患者结果和更广泛的公共卫生挑战的循证策略，三个不同的领域在2024年末和2025年初出现了变革性的证据：可持续营养、新辅助外科肿瘤学和非侵入性急诊镇痛。

EAT-Lancet委员会设计的地球健康饮食旨在调和人类健康与环境限制，但其实际的营养充足性一直是激烈争论的主题。同时，在肿瘤学领域，胰腺导管腺癌（PDAC）仍然是最致命的恶性肿瘤之一，需要从“手术优先”转向更有效的新辅助系统疗法。最后，院前环境继续面临“疼痛管理缺口”，传统静脉注射阿片类药物由于血管通路的物流挑战而常常延迟。本综述综合了Malmö饮食和癌症队列、CASSANDRA III期试验和PreMeFen试验的高影响力发现，为临床医生提供了这些不断演变的标准的多方面更新。

关键内容

1. 营养充足性和EAT-Lancet地球健康饮食

EAT-Lancet饮食强调高摄入植物性食物（水果、蔬菜、豆类、全谷物和坚果），同时允许低至中等程度的海鲜、家禽和乳制品摄入，以及极少量的红肉。尽管环境效益已得到充分记录，但生理充足性对于临床推荐至关重要。

饮食评估的方法论细微差别

一项涉及瑞典马尔默饮食和癌症队列25,970名参与者的基于人群的队列研究（PMID: 41692025）最近使用七种不同的评分框架评估了营养充足性。一个关键发现是，测量依从性的方法——特别是能量调整的使用——显著影响饮食的感知营养状况。能量调整增加了参与者达到广泛维生素（A、E、C、B6、B12和叶酸）和矿物质（钙、镁、钾、铁和锌）推荐摄入量的可能性。

生物标志物验证和性别特异性风险

与以前的模拟模型不同，这项研究整合了叶酸、维生素D、硒和锌的生物标志物数据。高依从性与叶酸缺乏风险显著降低密切相关。然而，关于铁状态的一个重要的临床警示出现了：更高依从性与女性贫血风险略有增加相关。这可能反映了非血红素铁的较低生物利用度以及EAT-Lancet框架中红肉消费的限制性质。相反，男性在更高依从性水平下显示出维生素D缺乏风险略有降低，可能是因为包括了强化的植物性替代品或海鲜成分。

2. 新辅助PAXG vs. mFOLFIRINOX在胰腺癌中的应用

对于可切除和边缘可切除的PDAC患者，标准治疗已转向新辅助化疗，以提高R0切除率并解决隐匿性微转移。CASSANDRA（PACT-21）试验（PMID: 41275879）代表了这一领域的重大突破，比较了四联PAXG方案（顺铂、白蛋白结合型紫杉醇、卡培他滨和吉西他滨）与之前的基准mFOLFIRINOX。

生存结果和有效性

试验的第一次随机化分析显示，PAXG显著延长了中位无事件生存期（EFS）至16.0个月，而mFOLFIRINOX组为10.2个月。危险比（HR）为0.63（95% CI 0.47-0.84；p=0.0018），表明疾病进展、复发或死亡的风险降低了37%。考虑到mFOLFIRINOX长期以来被认为是可用的最强效方案，这一点尤为显著。

安全性和临床实施

四联疗法的强度自然引发了对毒性的担忧。PAXG组中有66%的患者出现3级或更严重的不良事件，而mFOLFIRINOX组为61%。虽然毒性特征较高，但两组之间相当，表明对于适合的患者（研究中中位年龄约为64岁），PAXG的风险收益比更高。研究者得出结论，术前PAXG现在应被视为未来新辅助设置临床试验的新标准比较方案。

3. 优化院前镇痛：PreMeFen试验

院前急性创伤或医疗疼痛通常未得到充分治疗。PreMeFen试验（PMID: 41275876）通过比较三种不同的给药途径解决了这一问题：吸入性甲氧氟烷、鼻内（IN）芬太尼和静脉（IV）吗啡。

10分钟时的比较效果

在这项338名患者的随机非劣效性试验中，甲氧氟烷表现出平均数字评分量表（NRS）减少-3.31，统计上与吗啡（-2.74）和芬太尼（-1.98）非劣效。值得注意的是，鼻内芬太尼未能达到与吗啡在10分钟时的非劣效性阈值，这表明在早期救护车护理中，吸入途径提供的快速和有效镇痛优于鼻内途径。

安全性和不良事件

各组的不良事件发生率平衡（约22-24%）。虽然甲氧氟烷总体上耐受良好，但试验记录了该组一例呼吸抑制和意识丧失，强调即使是非阿片类吸入剂也需要密切监测。尽管如此，甲氧氟烷的给药简便性使其成为“桥梁”疼痛管理的主要候选药物，直到可以进行确定性的静脉通路或长效镇痛药给药。

专家评论

可持续营养的悖论

瑞典队列的研究结果强调，“对地球有益”并不自动意味着“对个人完美”而不进行仔细监测。遵循EAT-Lancet饮食的女性贫血风险增加表明，临床医生必须建议有针对性的补充或专注于增强铁吸收（例如，将植物性铁与维生素C结合）当患者转向以植物为主的饮食时。不同评分方法的结果差异也突显了研究中迫切需要一个“标准化的营养指标”，以防止分散或矛盾的指南。

PDAC中系统性治疗的升级

CASSANDRA试验中PAXG方案的成功反映了肿瘤学领域向“全面新辅助治疗”的更广泛趋势。通过利用四种具有不同作用机制的药物——铂类DNA损伤（顺铂）、微管抑制（白蛋白结合型紫杉醇）、抗代谢药物（吉西他滨）和氟嘧啶类药物（卡培他滨）——该方案有效地应对了胰腺肿瘤的异质性。然而，3级毒性的高发生率意味着患者选择（表现状态和CA 19-9水平）仍然是多学科团队最重要的任务。

向非侵入性急诊护理的转变

PreMeFen试验结果挑战了传统的“先用静脉吗啡”教条。在救护车混乱的环境中，避免困难的静脉通路所节省的10分钟可能是人道主义疼痛缓解与长时间痛苦之间的区别。甲氧氟烷的表现表明，它应该是急救人员的第一线考虑，特别是在创伤中需要快速起效的情况下。

结论

2025年的临床景观以更高的效力和更大的精确度为特点。在营养方面，EAT-Lancet饮食提供了一个强大的微量营养素框架，但需要对女性的铁状态保持警惕。在肿瘤学方面，PAXG方案重新定义了胰腺癌新辅助疗效的上限，比mFOLFIRINOX多出近六个月的无事件生存期。在急诊医学中，吸入性甲氧氟烷作为一种优于鼻内选项的非侵入性镇痛剂脱颖而出。未来的研究现在必须集中在这些强化干预措施的长期可持续性和个性化协议的开发上，以减轻各自的风险。

参考文献

• Malmö Diet and Cancer Study Group. Nutritional adequacy of the EAT-Lancet diet: a Swedish population-based cohort study. Lancet Planet Health. 2025;9:101416. PMID: 41692025.
• CASSANDRA Investigators. Preoperative mFOLFIRINOX versus PAXG for stage I-III resectable and borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma: results of a randomised phase 3 trial. Lancet. 2026;406(10522):2945-2956. PMID: 41275879.
• PreMeFen Trial Group. Comparison of inhalational methoxyflurane, intranasal fentanyl, and intravenous morphine for treatment of prehospital acute pain in Norway: a randomised phase 3 trial. Lancet. 2026;406(10522):2957-2967. PMID: 41275876.