重大腹部手术中的个体化围手术期血压管理：IMPROVE-multi试验的见解

亮点

IMPROVE-multi试验调查了基于患者术前夜间平均动脉压（MAP）的个体化围手术期血压（BP）管理是否能减少高风险患者在进行重大腹部手术时的器官损伤和死亡率。

该研究纳入了1142名45岁及以上、预计手术时间超过90分钟且至少有一项高风险标准的择期重大腹部手术患者，按1:1的比例随机分配至个体化与常规血压管理组。

主要复合结局——包括术后7天内急性肾损伤、急性心肌损伤、非致命性心脏骤停或死亡——分别在个体化组和常规组中发生率为33.5%和30.5%（无统计学显著差异）。

次要结局如感染并发症和90天内的主要不良事件也未显示显著差异，表明根据术前夜间水平调整术中MAP目标在这一患者群体中的益处有限。

研究背景

术中低血压是术后器官损伤（包括急性肾损伤、心肌损伤和死亡率增加）的公认风险因素。目前的围手术期血压管理通常以65 mm Hg或更高的MAP为目标，以减少这些并发症。然而，患者的基础和夜间血压存在广泛的个体差异，这引发了是否可以通过个性化血压目标更好地维持器官灌注并改善预后的问题。

关于最佳术中血压目标的不确定性激发了IMPROVE-multi随机临床试验的设计，旨在严格测试基于每位患者术前夜间MAP（通过自动化设备测量）的个体化血压管理是否能比常规固定的MAP目标减少不利的术后结果。

研究设计

IMPROVE-multi试验是一项前瞻性、单盲、随机临床试验，于2023年2月至2024年4月在15家德国大学医院进行，随访于2024年7月完成。研究对象为45岁及以上、计划麻醉持续时间至少90分钟的择期重大腹部手术患者，且至少符合一项额外的高风险标准（例如，合并症或虚弱标志）。

参与者按1:1的比例随机分为两组：

• 个体化血压管理组：术中和围手术期MAP目标根据术前自动动态监测记录的夜间平均MAP设定。
• 常规血压管理组：术中维持65 mm Hg或更高的标准MAP目标。

主要结局是一个复合指标，包括术后7天内急性肾损伤、急性心肌损伤、非致命性心脏骤停或死亡。测量了22个次要结局，包括感染并发症和一个复合终点，即术后90天内需要肾脏替代治疗、心肌梗死、心脏骤停或死亡。

关键发现

在1272名入组患者中，1142名被随机分组（每组571人），1134名纳入主要分析。中位年龄为66岁，女性占34.1%。

主要结局在个体化组的发生率为33.5%，而在常规BP组为30.5%（相对风险1.10；95% CI，0.93-1.30；P = .31），表明个体化管理在减少术后器官损伤或死亡方面没有统计学显著效果。

22个次要终点均未显示组间显著差异。例如，术后7天内的感染并发症在个体化组为15.9%，常规管理组为17.1%（P = .63）。术后90天内需要肾脏替代治疗、心肌梗死、心脏骤停或死亡的复合指标在个体化组中数值更高（5.7%对3.5%），但无统计学显著差异（P = .12）。

结果的相似性表明，将围手术期MAP目标调整为术前夜间值并未比使用65 mm Hg的常规阈值为高风险患者带来更多的益处。

两组的安全性特征相当，未报告与改变血压管理相关的意外不良事件。

专家评论

IMPROVE-multi试验为麻醉医师和围手术期护理团队提供了重要证据，以指导在高风险患者的重大手术中选择最佳血压目标。虽然直觉上基于术前夜间MAP的个体化血压管理是有道理的，但在这项严格的随机试验中并未转化为临床益处。

这一发现强调了术中血流动力学管理的复杂性，除了简单的MAP目标外，心输出量、组织氧合和微血管灌注等因素可能在预防器官损伤中起关键作用。

此外，术前动态血压可能无法充分反映术中生理条件或对麻醉和手术的动态心血管反应，限制了静态个体化MAP阈值的实用性。

局限性包括单盲设计、关注腹部手术可能不适用于其他手术人群，以及术前夜间MAP是在较短时间段内测量的。未来的研究可以探索更全面的血流动力学监测策略或替代个性化目标。

结论

对于有术后并发症高风险的患者，在进行重大腹部手术时，基于术前夜间平均MAP的个体化围手术期血压管理并未减少术后早期急性肾损伤、心肌损伤、心脏骤停或死亡的发生率，与以65 mm Hg或更高MAP为目标的常规管理相比。

结果支持继续遵循当前指南推荐的重大手术期间的MAP目标，并强调需要进一步研究多方面的血流动力学优化方法以提高围手术期结果。

资金和试验注册

本试验由IMPROVE-multi试验小组在德国大学医院进行。该研究已在ClinicalTrials.gov注册（标识号：NCT05416944）。

参考文献

1. Saugel B, Meidert AS, Brunkhorst FM, et al; IMPROVE-multi Trial Group. 重大腹部手术患者的个体化围手术期血压管理：IMPROVE-multi随机临床试验。JAMA. 2025年10月12日。doi: 10.1001/jama.2025.17235。

2. Maheshwari K, Avitsian R, Sessler DI, et al. 择期手术中术中血压、风险和结局的共识声明。Anesthesiology. 2018;129(4):679-694。

3. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. 非心脏手术后的麻醉管理和一年死亡率。Anesth Analg. 2005;100(1):4-10。