心脏手术围术期一氧化氮治疗：保护慢性肾病患者肾功能的新范式（DEFENDER试验综述）

亮点

• 围术期吸入一氧化氮 (NO) 可减少慢性肾病 (CKD) 患者心脏手术后急性肾损伤 (AKI) 的发生率。
• NO 治疗可保持术后六个月的肾小球滤过率 (GFR)，表明对 CKD 进展具有保护作用。
• 术后肺炎发生率降低，表明 NO 除了肾保护外还有其他益处。
• NO 给药安全，未发现显著的血液学或氧化应激不良反应。

背景

心脏手术后的急性肾损伤 (AKI) 是一种常见且严重的并发症，尤其是在已有慢性肾病 (CKD) 的患者中。AKI 不仅增加短期的发病率和死亡率，还会加速 CKD 的进展，导致长期肾功能障碍和医疗成本上升。尽管进行了多次尝试，但针对这一患者群体预防 AKI 的有效药物干预措施仍然有限。一氧化氮 (NO) 是一种重要的内源性血管扩张剂和信号分子，已在多种缺血再灌注损伤模型中广泛研究其潜在的细胞保护和抗炎特性。DEFENDER 试验填补了这一空白，通过严格评估 CKD 患者心脏手术中的围术期吸入 NO 治疗，针对术后肾功能损害高风险人群。

主要内容

关于 NO 肾保护作用的证据发展史

初步动物研究表明，NO 供体通过改善微血管灌注和减少炎症减轻肾脏缺血再灌注损伤。早期临床试验主要集中在 NO 对肺动脉高压和低氧的治疗上，但也暗示了全身保护作用。DEFENDER 试验（2025 年）是第一个专门针对 CKD 患者在体外循环 (CPB) 中进行心脏手术时的围术期 NO 预防 AKI 的大规模随机对照试验。

DEFENDER 试验设计与人群

该试验招募了 136 名计划接受需要 CPB 的择期心脏手术的成年 CKD 患者。患者以 1:1 的比例随机分配，接受术中和术后 6 小时吸入 80 ppm 的 NO 或假治疗。主要终点是在手术后 7 天内根据标准 KDIGO 标准定义的 AKI 发生率。次要终点包括 6 个月后的肾功能、术后肺炎发生率、安全性生物标志物（高铁血红蛋白、二氧化氮水平）、输血需求、血小板计数和术后出血。

主要发现

– NO 组的 AKI 发生率显著低于对照组（23.5% vs 39.7%），相对风险降低至 0.59（P=0.043）。
– 术后 6 个月的 GFR 在 NO 组显著更高，表明持续的肾保护作用。
– 术后肺炎在 NO 治疗的患者中减半，表明有免疫调节或抗炎作用。
– 安全监测显示高铁血红蛋白和二氧化氮浓度稳定，未发现氧化亚硝基应激增加，手术相关出血或输血无差异。

机制见解与转化意义

NO 的肾保护作用可能源于其在 CPB 引起的缺血再灌注损伤期间维持肾微循环的能力，减少内皮功能障碍和炎症。此外，NO 可能调节全身炎症反应和氧化应激，这些因素会引发术后并发症，包括肺炎。这种协同效应影响肾和肺的结果，代表了一种新的多器官保护策略。

专家评论

DEFENDER 试验提供了支持将吸入 NO 治疗纳入 CKD 患者心脏手术围术期管理方案的高水平证据。鉴于这一人群对 AKI 及其长期后果的脆弱性，这一进展解决了关键的未满足需求。重要的是，该试验确认了安全性，这是一个关键因素，考虑到 NO 相关的高铁血红蛋白症或出血风险的潜在担忧。虽然这些发现令人信服，但仍需更大规模的多中心试验来验证不同人群和手术环境下的益处。NO 与其他肾保护措施（如血流动力学优化和避免肾毒性药物）之间的潜在相互作用需要进一步阐明。

目前的指南尚未纳入用于预防 AKI 的围术期 NO，但其机制优势和新兴的临床疗效使其成为有希望的辅助疗法。其转化意义还扩展到心脏手术以外的其他缺血再灌注损伤，可能包括移植和血管手术。

结论

围术期吸入一氧化氮是一种安全有效的药物干预措施，可减少慢性肾病患者心脏手术伴体外循环时急性肾损伤的发生率，帮助保留长期肾功能。它还降低了术后肺炎的发生率，表明更广泛的系统性益处。这一治疗方法解决了关键的临床缺口，为这一易感患者群体的改善围术期结果带来了希望。未来的研究应验证这些发现并探索将其整合到全面的围术期护理路径中。

参考文献

• Kamenshchikov NO, Tyo MA, Berra L, 等. 围术期一氧化氮预处理减少慢性肾病患者心脏手术中的急性肾损伤（DEFENDER 试验）：一项随机对照试验. Anesthesiology. 2025;143(2):287-299. doi:10.1097/ALN.0000000000005494. PMID: 40203179.
• KDIGO 急性肾损伤临床实践指南. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138.
• Gladwin MT. 一氧化氮：心血管系统的生理和病理生理学. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):815-825.
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