紫杉醇涂层与非涂层器械在慢性肢体威胁性缺血中的应用：来自SWEDEPAD 1试验的见解

背景与疾病负担

慢性肢体威胁性缺血（CLTI）是外周动脉疾病（PAD）最严重的形式，特征是肢体灌注显著减少，常表现为静息痛、溃疡或坏疽（Rutherford分类4-6级）。CLTI影响全球数百万人，并伴有较高的肢体丢失和死亡风险。下肢血管内再血管化已成为恢复血流和预防截肢的关键治疗手段。药物涂层器械，特别是紫杉醇涂层球囊和支架，旨在通过抑制内膜增生来减少再狭窄。尽管这些器械在冠状动脉和外周介入治疗中广泛使用，但其对CLTI患者硬临床终点的影响，尤其是踝上主要截肢率，仍不确定。先前的荟萃分析和研究提出了紫杉醇涂层器械可能增加死亡率的担忧，进一步复杂化了其临床应用。因此，SWEDEPAD 1试验旨在解决一个关键问题：紫杉醇涂层器械是否能改善接受下肢血管内治疗的晚期PAD患者的肢体保全结果。

研究设计

瑞典外周动脉疾病药物洗脱试验1（SWEDEPAD 1）是一项实用的、全国性的、多中心的、参与者和结局评估者盲法的、基于注册的随机对照试验。该试验在瑞典22个中心进行，纳入了计划进行下肢血管重建的Rutherford分类4-6级PAD成年患者。

入选标准要求成功通过目标病变的导丝。在成功通过病变后，参与者以1:1的比例随机分配到接受紫杉醇涂层球囊或支架或非涂层器械。随机化由计算机生成，并通过瑞典血管注册系统嵌入的网络系统进行分层随机化，确保分配隐藏。这种基于注册的设计使随访更加高效，并能够全面捕获结局数据。

主要疗效终点是在长达5年的随访期内发生的同侧主要截肢，定义为踝上截肢。次要终点包括全因死亡率和安全性评估。分析采用意向治疗原则。该试验已前瞻性注册（ClinicalTrials.gov NCT02051088）。

主要发现

从2014年11月到2023年9月，共随机分配2400名患者，其中1206名分配到紫杉醇涂层器械组，1194名分配到非涂层器械组。意向治疗分析包括2355名患者（1180名紫杉醇涂层器械，1175名非涂层器械）。患者的中位年龄为77岁，56%为男性。值得注意的是，超过一半（52.6%）的患者患有糖尿病，这是PAD不良结局的主要危险因素。大多数（74.9%）患者表现为Rutherford 5或6级的组织损失或伤口，反映了高风险的CLTI人群。

目标病变主要位于股腘段（52.7%），其他位于胫后动脉或两个段。紫杉醇是>99%的药物涂层器械的涂层剂。

在中位随访2.67年期间，两组间的主要终点，即同侧主要截肢的发生率相似。紫杉醇涂层器械相对于非涂层器械的截肢风险比（HR）为1.05（95%置信区间[CI] 0.87-1.27；p=0.61），表明没有统计学意义或临床上有意义的差异。全因死亡率也相当，HR为1.04（95% CI 0.92-1.17；p=0.54）。

这些发现与早期荟萃分析暗示紫杉醇涂层器械可能导致额外死亡率的担忧形成对比，但支持这些器械在现实世界中晚期PAD患者中的肢体保全和生存的安全性。

专家评论

SWEDEPAD 1试验因其大样本量、严格的随机设计和延长的随访时间而引人注目，填补了关于紫杉醇涂层器械在CLTI中的证据空白。其实用的、基于注册的方法增强了普遍性和效率，捕捉到了具有广泛合并症和晚期疾病的现实世界患者队列的数据。

未能减少主要截肢率表明，紫杉醇的抗增殖作用可能不足以克服严重的肢体缺血的复杂病理生理学，包括糖尿病患者中常见的广泛的微血管疾病。这挑战了药物涂层器械可以改善这一人群硬临床结局的假设，尽管它们在减少较轻度PAD的再狭窄率方面表现出明确的疗效。

此外，未发现死亡率的安全信号，这对临床医生来说是一个令人放心的结果，但也强调了仔细选择患者和进一步研究器械技术和辅助疗法的必要性。

局限性包括缺乏生活质量、功能结局和详细病变特征（如钙化）的数据，这些因素可能影响对干预的反应。更长期的随访和亚组分析（例如按糖尿病状态或病变位置）将提供进一步的见解。

结论

SWEDEPAD 1试验提供了强有力的证据，表明在慢性肢体威胁性缺血患者中，紫杉醇涂层器械与非涂层器械相比，在减少同侧主要截肢率或影响全因死亡率方面没有差异。虽然这些器械在减少PAD的再狭窄方面仍然是有价值的工具，但其在改善晚期疾病中的有意义的肢体保全方面的角色尚未得到证实。

临床医生应在治疗决策中权衡这些发现，并相应地向患者提供咨询。未来的研究应集中在新型药物涂层、针对微血管疾病的联合疗法以及个性化再血管化策略上，以改善这一具有挑战性的人群的结局。

参考文献

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