在无急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者中优化呼气末正压：从非劣效性到贝叶斯获益概率

亮点

• RELAX试验的贝叶斯再分析显示，较低的PEEP策略（0-5 cm H2O）在增加无机械通气天数方面优于较高的PEEP策略（8 cm H2O）的概率为75%至78%。
• 在某些亚组中，较低PEEP的临床获益概率超过90%，包括因心脏骤停以外原因入院的患者和因非呼吸衰竭原因插管的患者。
• 在急性脑损伤 (ABI) 患者中，较高的PEEP与拔管失败和ICU死亡率增加独立相关，这强化了该人群中限制性PEEP策略的必要性。
• 尽管个性化PEEP滴定（如EIT或跨肺压引导）在ARDS中有前景，但证据表明，对于一般非ARDS ICU人群，较低且更限制性的PEEP方法可能更安全、更有效。

背景

呼气末正压 (PEEP) 是机械通气的基本组成部分，传统上用于防止肺泡塌陷和改善氧合。在急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者中，通常需要较高的PEEP水平以维持肺部复张。然而，大多数重症监护病房 (ICU) 患者——那些不符合ARDS标准的患者——的最佳PEEP策略仍然是临床激烈争论的话题。历史上，大多数人群普遍采用“标准”PEEP 5至8 cm H2O作为预防肺不张的措施。

限制性与自由式呼气末正压在无ARDS患者中的对比 (RELAx) 试验旨在解决这一不确定性。这项多中心随机临床试验的初始频率统计分析得出结论，在第28天无机械通气天数 (VFD-28) 方面，较低的PEEP策略非劣于较高的PEEP策略。然而，频率统计的二元性质（显著 vs. 非显著）往往掩盖了治疗效果的细微差别。最近的贝叶斯再分析（Caroli等，2026年）提供了对获益、伤害或等效概率的更细致评估，为临床医生提供了一个复杂的床边决策框架。

关键内容

RELAX试验的贝叶斯再分析

RELAX数据的事后贝叶斯再分析（PMID: 41914828）包括980名随机分配到最低PEEP（0-5 cm H2O）或标准较高PEEP（8 cm H2O）的患者。与原始的频率统计方法不同，此分析计算了较低PEEP组在各种临床结果中的优越性后验概率。

主要结局：无机械通气天数 (VFD-28)
分析发现，较低PEEP组VFD-28较高的比值比 (OR) 为1.08（95%可信区间，0.87–1.35）。重要的是，根据不同的先验分布（中立、乐观或悲观），较低PEEP策略优于较高PEEP策略的概率范围为75%至78%。这表明，尽管最初的结论是非劣效性，但证据的权重倾向于限制性方法具有显著的临床优势。

次要结局：死亡率和持续时间
对于28天死亡率，较低PEEP策略的获益概率很高，范围为72%至89%。相反，关于总通气持续时间的获益概率较低（11%至28%），这表明虽然较低PEEP可能改善生存率和无机械通气时间，但不一定缩短所有患者的初始通气持续时间。

治疗效应异质性：亚组见解

贝叶斯框架在识别治疗效应异质性 (HTE)方面表现出色。对于因心脏骤停以外原因入院和因非呼吸衰竭原因插管的患者，较低PEEP策略的获益概率超过90%。这表明在“健康”的肺部（如手术恢复或神经监测）中，较高的PEEP（8 cm H2O）可能是不必要的，甚至可能有害。

急性脑损伤 (ABI) 的证据

ENIO研究（PMID: 41061337）和PROLABI试验（PMID: 39288368）的单独次级分析强化了较高PEEP在非ARDS脑损伤患者中的风险。在1,154名ABI患者中，较高的中位PEEP与拔管失败的比值比 (OR) 1.13独立相关。此外，PROLABI试验表明，利用较高PEEP的肺保护策略并未减少ABI患者的死亡率或ARDS发生率，并且与较高的死亡和机械通气依赖综合风险（61.5% vs 45.3%）相关。这表明在神经重症监护环境中，PEEP的血流动力学和颅内压影响可能超过其呼吸益处。

与ARDS管理的对比：个性化滴定

虽然非ARDS患者的证据转向较低的PEEP，但已确诊ARDS的管理正在向个性化滴定发展。PEEP引导的电气阻抗断层扫描 (EIT) 试验（PMID: 41318662）显示，EIT引导的滴定可以改善氧合和静态顺应性，优于标准低PEEP/FiO2表。同样，基于跨肺驱动压的PEEP滴定（PMID: 39158781）已被证明可以减少机械通气持续时间和提高ARDS患者的60天生存率。

这些不同的趋势——非ARDS患者的限制性PEEP和ARDS患者的个性化、通常是较高的PEEP——强调了准确表型识别的重要性。正如ALVEOLI和ART试验（PMID: 38768777）的贝叶斯分析所示，在特定的ARDS亚表型（亚表型A）中，较高的PEEP实际上是有害的，有94-97%的概率造成伤害，这强调了即使在肺损伤队列中，“自由式”PEEP也不是普遍有益的。

专家评论

从8 cm H2O的“标准”PEEP转变为0-5 cm H2O的“限制性”PEEP，代表了保护性通气理念的重大变化。RELAX的贝叶斯再分析为临床医生采纳这一变化提供了必要的统计信心。其机制原理是明确的：在没有明显肺泡塌陷的患者中，较高的PEEP可能导致肺泡过度扩张、机械功率增加和右心室应激，而不会提供额外的复张。

急性脑损伤或因非呼吸原因插管的患者从较低PEEP中获益最多，这一点特别相关。在这些患者中，肺部通常是生理正常的，PEEP对静脉回流和脑静脉流出的不利影响比任何理论上的防止肺不张更为显著。然而，临床医生必须保持警惕；0-5 cm H2O的PEEP需要仔细监测渐进性去复张，特别是在肥胖患者或腹内压高的患者中。

一个悬而未决的争议是驱动压的作用。虽然限制驱动压的策略是ARDS管理的基石，但在非ARDS患者中的可行性较为有限，因为这些患者已经表现出相对较低的驱动压。非ARDS通气的重点应继续放在最小化不必要的PEEP并确保快速脱机。

结论

来自RELAX贝叶斯再分析和支持文献的综合证据表明，较低的PEEP策略（0-5 cm H2O）可能优于自由式的PEEP策略（8 cm H2O），适用于大多数无ARDS的ICU患者。总体获益概率高（75-78%），特定亚组中的获益概率超过90%，这表明对于因神经或手术原因插管的患者，应将限制性PEEP方法作为默认选择。未来的研究应集中在实时监测工具，如EIT或自动P0.1测量，以确定患者从需要PEEP复张到面临PEEP诱导损伤的确切时刻。

参考文献

• Caroli A, 等. 不同的较低 vs 较高的呼气末正压策略对无急性呼吸窘迫综合征 ICU 患者的临床相关结局的影响：RELAX 随机临床试验的贝叶斯再分析。Crit Care Med. 2026. PMID: 41914828.
• Algera AG, 等. 比较较低与较高呼气末正压策略对临床相关结局的影响… 统计再分析计划。Crit Care Sci. 2025. PMID: 41416916.
• Robba C, 等. 呼气末正压 (PEEP) 与急性脑损伤患者拔管失败… 相关性。J Crit Care. 2026. PMID: 41061337.
• Duarte AG, 等. 严重急性脑损伤患者肺保护性机械通气：一项多中心随机临床试验 (PROLABI)。Am J Respir Crit Care Med. 2024. PMID: 39288368.
• He H, 等. PEEP 引导的电气阻抗断层扫描对中重度 ARDS 患者氧合和呼吸力学的影响。Sci Rep. 2025. PMID: 41318662.
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