在CVVH中优化酸碱稳定性：为什么低碳酸氢盐液体在局部枸橼酸抗凝期间优于标准浓度

亮点

• 低碳酸氢盐置换液 (LBF, 22 mmol/l) 显著降低 pH 和碳酸氢盐波动的风险，与高碳酸氢盐液体 (HBF, 30 mmol/l) 相比，在 CVVH 期间效果更佳。
• 使用 HBF 与碳酸氢盐水平超出标准范围的风险增加 3.6 倍相关。
• 重要的是，使用较低的碳酸氢盐浓度并不会延迟酸中毒患者的 pH 正常化时间。
• 局部枸橼酸抗凝 (RCA) 是重要的内源性碳酸氢盐来源，需要减少外源性碳酸氢盐以防止代谢过度纠正。

引言：CRRT 中的酸碱稳态挑战

连续肾脏替代治疗 (CRRT) 是急性肾损伤 (AKI) 危重患者管理的基石。在各种模式中，连续静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 仍被广泛使用。然而，在这些治疗过程中维持精确的酸碱平衡是一个复杂的临床挑战。局部枸橼酸抗凝 (RCA) 的引入彻底改变了 CRRT 的安全性和通路畅通性，但也引入了一个重要的代谢变量：枸橼酸转化为碳酸氢盐。

在接受 RCA 治疗的患者中，枸橼酸被注入体外循环中以螯合钙并抑制凝血。返回患者体内后，枸橼酸主要在肝脏、骨骼肌和肾脏中代谢，每摩尔枸橼酸产生三摩尔碳酸氢盐。因此，置换液中的碳酸氢盐浓度选择必须考虑这种内源性生成。标准置换液通常含有 30 至 35 mmol/l 的碳酸氢盐浓度，这在与 RCA 联用时可能导致代谢性碱中毒。Perschinka 等人在《重症医学》杂志上发表的这项研究严格评估了较低的碳酸氢盐浓度（22 mmol/l）是否比标准高浓度（30 mmol/l）提供更好的生理控制。

枸橼酸的代谢作用：双刃缓冲剂

理解这项试验的结果需要深入了解枸橼酸的药理学。当枸橼酸用于局部抗凝时，它有两个目的：防止滤器堵塞和作为缓冲前体。在许多 ICU 协议中，’总’碳酸氢盐负荷是置换/透析液中的碳酸氢盐和枸橼酸代谢产生的碳酸氢盐之和。如果置换液浓度太高，患者可能会出现代谢性碱中毒，这可能导致低钾血症、游离钙降低和呼吸驱动的补偿性下降，从而延长机械通气时间。

相反，临床上担心使用低碳酸氢盐液体可能会延迟代谢性酸中毒的纠正，这是需要 CRRT 的危重患者群体中常见的特征。Perschinka 等人的试验专门设计来解决防止波动（过度纠正）和确保及时 pH 正常化之间的紧张关系。

研究设计和方法

这项研究是一项前瞻性、随机、对照、开放标签、交叉试验，在单中心进行。交叉设计在此背景下特别稳健，因为它允许每个患者作为自己的对照，最小化个体在枸橼酸代谢率方面的差异。共有 88 名需要 CVVH 与 RCA 的患者被纳入研究。

患者被随机分配接受低碳酸氢盐液体 (LBF, 22 mmol/l HCO3-) 或高碳酸氢盐液体 (HBF, 30 mmol/l HCO3-) 第一个 48 小时。第一个阶段结束后，患者转换为另一种液体进行第二个 48 小时阶段。分析的主要重点是 ‘波动率’——pH 和碳酸氢盐水平超出标准临床范围（pH 7.35–7.45 和 HCO3- 22–26 mmol/l）的频率。研究人员使用广义估计方程 (GEE) 估计这些波动的比值比，并采用 Kaplan-Meier 曲线评估从酸中毒开始的 pH 正常化时间。

关键发现：低碳酸氢盐浓度的优越稳定性

试验结果强烈支持在 RCA 环境下使用较低的碳酸氢盐浓度。数据显示，使用 HBF 治疗的患者 pH 和碳酸氢盐波动的发生率显著高于使用 LBF 治疗的患者。具体来说，在第一阶段，HBF 组中有 52% 的患者出现 pH 波动，而 LBF 组为 41%。这一趋势在第二阶段更为明显（48% 对 34%）。

使用调整后的比值比 (OR) 进行的统计分析突显了这种风险的幅度。至少一次 pH 波动的 OR 为 1.78（95% CI 1.12-2.82；p = 0.015），有利于 LBF。碳酸氢盐水平的结果更加显著，OR 为 3.60（95% CI 2.16-5.99；p < 0.001）。这些发现表明，标准 30 mmol/l 液体显著增加了代谢不稳定的概率，主要是通过推动患者进入代谢性碱中毒。

正常化率：消除低估纠正的恐惧

一个关键的次要终点是从酸中毒开始的酸碱状态正常化时间。有人可能假设 HBF 会比 LBF 更快地纠正酸中毒。然而，研究发现两种液体之间没有显著差异。pH 正常化时间的 p 值（p = 0.102）和碳酸氢盐正常化时间的 p 值（p = 0.468）表明，LBF 与 HBF 在将患者带回生理范围内同样有效，而不会增加过度进入碱中毒的风险。

临床意义和专家评论

这项研究对 ICU 协议的临床意义深远。大多数商业可用的 CRRT 液体都是标准化的，但这些证据表明，当使用 RCA 时，’标准’ 浓度可能过高。研究结果支持向使用碳酸氢盐浓度接近 22 mmol/l 的置换液过渡，适用于 CVVH-RCA 协议。

临床专家指出，代谢性碱中毒在 ICU 并非良性条件。它使氧解离曲线左移，阻碍氧气向组织输送，并可能通过电解质变化诱发心律失常。通过选择 LBF，临床医生可以实现更温和且更稳定的酸碱状态纠正。正常化时间的无差异可能是最令人放心的发现，因为它消除了采用低碳酸氢盐液体的主要临床障碍。

机制见解

LBF 观察到的稳定性可归因于枸橼酸代谢的 ‘自我调节’ 性质。当外源性碳酸氢盐负荷较低时，体内从枸橼酸产生的碳酸氢盐成为纠正的主要驱动力。这允许更受控地恢复稳态。相比之下，HBF 的高外源性负荷覆盖了这些代谢细微差别，导致观察到的波动。

研究局限性和普适性

尽管试验设计良好，但仍有一些限制需要考虑。作为单中心研究，结果可能反映了特定的当地实践，如 CVVH 流速和枸橼酸剂量。此外，开放标签性质理论上可能引入偏差，尽管主要终点（实验室值）是客观的，不易受观察者偏差的影响。该研究集中在 CVVH 上；虽然这些原则可能适用于连续静脉-静脉血液透析 (CVVHD) 或血液透析滤过 (CVVHDF)，但由于扩散清除的差异，这些模式的具体碳酸氢盐动力学可能略有不同。

结论

Perschinka 等人的试验提供了高质量的证据，证明低碳酸氢盐置换液（22 mmol/l）在局部枸橼酸抗凝期间维持酸碱平衡方面优于标准高浓度（30 mmol/l）。LBF 显著降低了 pH 和碳酸氢盐波动的发生率，同时在纠正代谢性酸中毒方面与 HBF 具有相同的效力。对于希望优化 CRRT 协议的重症监护室，这些发现表明，在存在枸橼酸的情况下，碳酸氢盐浓度 ‘少即是多’。

资助和临床试验信息

该研究已在 ClinicalTrials.gov 注册，标识符为 NCT04071171。研究由机构资助，并按照《赫尔辛基宣言》进行。

参考文献

1. Perschinka F, Köglberger P, Köhler A, et al. Comparison of two different bicarbonate replacement fluids during CVVH with RCA: a prospective, randomized, controlled trial. Intensive Care Med. 2025 Dec;51(12):2354-2366. doi: 10.1007/s00134-025-08175-7.
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