重症监护中少尿阈值需重新审视：对AKI、CKD及死亡风险的启示

要点

• 目前用于急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）风险评估的少尿定义（0.5 mL/kg/小时）可能偏高。
• 更低的尿量阈值与AKI发生风险增加、新发慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）以及90天全因死亡率升高相关。
• 风险阈值会随尿量测量时间窗（3至24小时）而变化。
• 研究结果支持将尿量、滤过缺陷和组织损伤视为AKI的不同维度。

研究背景

少尿是指尿量减少，是急性肾损伤（AKI）公认的早期标志，尤其见于重症患者。其标准定义为在6小时内尿量低于0.5 mL/kg/小时，并据此用于指导临床决策及依据Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）标准进行AKI分期。然而，临床观察和新近数据提示，这一阈值是否能够最优识别存在不良肾脏结局和死亡风险的患者仍有疑问。明确更精准的阈值，或有助于在重症监护病房（ICU）环境中实现更早诊断、风险分层和管理，并可能减少慢性肾脏病（CKD）及死亡等长期肾脏后遗症。

研究设计

本回顾性观察性研究于2017年至2024年在瑞典乌普萨拉大学医院ICU开展。研究纳入4999例成人患者（≥18岁），且其入院时均无既往CKD。由于为观察性分析，未实施任何干预。尿量采用最低平均尿量（lowest mean diuresis，LMD）计算，时间窗分别为3、6、12和24小时，记为LMD3h至LMD24h。主要观察结局包括：7天内发生AKI（基于KDIGO血清肌酐标准）、ICU出院后新发CKD，以及90天全因死亡。统计分析采用广义加性模型，并对基线风险因素进行校正，包括Simplified Acute Physiology Score 3（SAPS 3）预测死亡比和性别。

主要发现

在所有时间窗（LMD3h至LMD24h）中，较低尿量均与更高的AKI、CKD及死亡发生率显著相关（均p < 0.0001）。不同结局及时间范围下，风险升高所对应的尿量阈值各不相同：

• AKI阈值：LMD3h、LMD6h、LMD12h和LMD24h分别为0.43、0.41、0.42和0.53 mL/kg/小时。

• CKD阈值：相应时间窗分别更低，为0.21、0.21、0.31和0.43 mL/kg/小时。

• 死亡阈值：进一步降低至0.16、0.18、0.24和0.39 mL/kg/小时，提示死亡风险出现于明显低于AKI定义阈值的尿量水平。

这些数据表明，传统的0.5 mL/kg/小时标准可能不足以敏感识别重度AKI风险，或准确预测长期肾功能障碍及死亡。相反，不同的不良临床结局对应不同且具有临床意义的阈值，其中死亡与最低的尿量水平相关。

专家点评

本研究为重新审视当前AKI诊断中使用的少尿定义提供了有力证据。AKI、CKD和死亡阈值的分离凸显了肾损伤的多维特征——尿量减少、滤过功能受损和结构性组织损伤可能代表彼此重叠但并不完全相同的病理生理过程。未来的AKI定义或可受益于纳入多维度标准，将尿量随时间的动态变化、生化标志物及临床结局整合起来，而非仅依赖单一固定截点。

本研究的局限性包括回顾性设计和单中心设置，可能影响结果的推广性。此外，尽管尿量在重症监护中是一项易于获取的指标，但在解释相关阈值时仍应考虑容量状态、利尿剂使用及血流动力学不稳定等混杂因素。尽管如此，较大的样本量和稳健的建模方法增强了这些发现的可信度。

结论

这项综合评估提示，定义少尿及AKI的传统尿量阈值可考虑下调，尤其是在预测重症患者慢性肾功能受损和死亡风险时。识别与特定肾脏结局及生存结局相匹配的不同尿量阈值，或可促进更早、更个体化的干预。这些认识支持建立更新、更精细的AKI分类体系，使其能够反映肾损伤的复杂性，而不仅仅局限于滤过缺陷。

资金与注册信息

所提供的研究细节中未报告任何干预措施或外部资金来源。该研究不适用临床试验注册。

参考文献

• Mossberg R, Lipcsey M, Marks-Hultström M, Eriksson M. Association of Oliguria With Acute Kidney Injury, Chronic Kidney Disease, and Mortality: Determining the Optimal Threshold in Critically Ill Patients. Crit Care Med. 2026 Oct 14. PMID: 42872921.

• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138.

• Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med. 2015;41(8):1411–1423.