引言
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）仍然是冠状动脉疾病的基石疗法，尤其是对于急性冠脉综合征（ACS）或稳定型冠状动脉疾病的患者，但往往伴随出血和缺血并发症的风险。双联抗血小板治疗（DAPT），结合阿司匹林和P2Y12抑制剂，是PCI后减少缺血事件的标准治疗方案，但会增加出血风险。对于高出血风险（HBR）患者，出血和缺血并发症都可能导致不良后果，因此提出了无阿司匹林策略——即普拉格雷单药治疗，以减少出血而不影响缺血保护。然而，其有效性和安全性，特别是在根据ACS状态分层的HBR患者中，尚未完全阐明。
研究背景与疾病负担
接受PCI的HBR患者容易发生主要出血事件，这些事件对预后产生不利影响并使抗凝管理复杂化。ACS患者由于斑块破裂和血栓形成，本身具有较高的缺血风险，导致心肌梗死（MI）、支架内血栓形成或中风。平衡出血和血栓风险对于优化这一人群的结局至关重要。STOPDAPT-3试验是一项随机临床试验，旨在研究无阿司匹林治疗（普拉格雷单药治疗）是否能比标准DAPT减少HBR患者的出血，无论其是否有ACS。本亚组分析旨在探讨不同ACS状态下的结果差异。
研究设计
本亚组分析包括了STOPDAPT-3试验中被分类为高出血风险的3258名患者。参与者按ACS状态分层：1803名患者有ACS，1455名患者有非ACS指征的PCI。患者被随机分配到无阿司匹林治疗组（普拉格雷单药治疗）或标准DAPT组（阿司匹林加普拉格雷）。主要安全终点是在PCI后1个月评估的主要出血事件。主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓形成或缺血性中风的复合终点。计算了风险比（HR）及其95%置信区间（CI），并评估了亚组交互作用。
关键发现
无论ACS状态如何，无阿司匹林策略并未显著降低HBR患者的主要出血事件发生率。在ACS患者中，无阿司匹林组的主要出血率为7.3%，而DAPT组为7.9%（HR 0.91，95% CI 0.65–1.28），而在非ACS患者中分别为3.1%和2.9%（HR 1.06，95% CI 0.58–1.93），交互作用不显著（P=0.66）。
在缺血事件方面，无阿司匹林组的ACS患者在心血管死亡、心肌梗死、支架内血栓形成或中风的复合终点上表现出较高的风险（7.9% vs. 5.8%；HR 1.39，95% CI 0.97–1.99）。相反，非ACS患者在无阿司匹林组的风险相似或略低（2.4% vs. 3.0%；HR 0.78，95% CI 0.41–1.47）。交互作用测试未达到统计学显著性（P=0.12）。
值得注意的是，心肌梗死率显示了显著的治疗-亚组交互作用（P=0.02）。在ACS患者中，无阿司匹林组的心肌梗死发生率明显高于DAPT组（1.6% vs. 0.3%；HR 4.57，95% CI 1.31–15.89），而在非ACS患者中，无阿司匹林组的心肌梗死率略低于DAPT组（1.4% vs. 1.8%；HR 0.78，95% CI 0.34–1.77）。
这些结果强调了一个安全信号，尤其是在ACS患者中，PCI后无阿司匹林治疗尽管存在高出血风险，但仍显示出较高的缺血风险，特别是心肌梗死。
专家评论
这项亚组分析为高风险PCI患者在缺血和出血风险之间的微妙平衡提供了关键见解。普拉格雷单药治疗未能减少主要出血事件，表明单独停用阿司匹林可能不足以减轻出血风险，可能是由于普拉格雷的强效血小板抑制作用。在没有阿司匹林的情况下，ACS患者的MI风险显著增加，支持了阿司匹林在PCI早期阶段对这一亚组患者的重要性，这可能是因为ACS患者存在较高的血小板激活和血栓形成的潜在风险。
相反，无阿司匹林策略在非ACS HBR患者中似乎是安全的，这与该组相对较低的血栓负担和可能稳定的斑块形态一致。这一发现与越来越多的证据相符，支持在稳定型冠状动脉疾病中缩短或减少抗血小板治疗强度以减少出血而不影响缺血保护。
研究的随机设计和强大的样本量加强了其结论；然而，1个月的随访限制了对长期结局的评估。此外，选择普拉格雷单药治疗，一种强效的P2Y12抑制剂，可能具有特定的药理动力学效应，这些效应不一定适用于其他药物。未来的研究将进一步明确不同HBR亚群的最佳抗血小板治疗方案。
结论
在高出血风险的PCI患者中，使用普拉格雷单药治疗的无阿司匹林策略并未减少主要出血事件的发生率，无论其是否有ACS。重要的是，在ACS患者中，无阿司匹林策略与心肌梗死风险显著增加相关，突显了阿司匹林在这一高血栓风险群体中的重要作用。相比之下，非ACS患者可能适合采用无阿司匹林策略来平衡出血和缺血风险。
临床医生在为HBR患者PCI后调整抗血小板治疗时应仔细考虑ACS状态。无阿司匹林方案可能是某些非ACS患者的重要治疗选择，但由于缺血风险增加，目前不推荐用于ACS患者。正在进行的试验和机制研究将进一步完善个体化的抗血小板治疗策略，以优化结局。
参考文献
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