NOTION-2试验三年结果：比较TAVR和SAVR在年轻低风险三叶瓣或二叶瓣主动脉狭窄患者中的效果

亮点

• NOTION-2试验招募了370名60-75岁的低风险患者，患有严重的三叶瓣或二叶瓣主动脉狭窄，随机分配接受TAVR或SAVR。
• 在三年时，TAVR组和手术组的复合临床结局（死亡、卒中或住院）相当，无统计学显著差异。
• 两组的结构性瓣膜退化和生物瓣膜失败率均较低。
• 在二叶瓣AS患者中，接受TAVR治疗的不良事件有增加的趋势，但未达到统计学显著性。

研究背景和疾病负担

主动脉狭窄（AS）是一种进行性的瓣膜疾病，其特征是主动脉瓣口狭窄，导致左心室流出道受阻。虽然经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已改变了高危和中危患者的管理，但在年轻低危个体中的应用仍在仔细评估中。这包括二叶瓣主动脉瓣患者，他们代表了一个较年轻的群体，并因瓣膜形态和钙化模式的变异性而带来技术挑战。

传统上，对于年轻低危患者，尤其是二叶瓣AS患者，外科主动脉瓣置换术（SAVR）一直是标准治疗方法。然而，TAVR的微创方法提供了潜在的好处，如较短的恢复时间和较少的围手术期并发症。然而，人们仍对中期至长期的瓣膜耐久性、结构性瓣膜退化以及二叶瓣解剖结构下的并发症表示担忧。

NOTION-2试验通过随机比较TAVR和SAVR，解决了这一临床不确定性，纳入了60-75岁、低手术风险且患有严重三叶瓣或二叶瓣AS的患者，提供了三年随访的临床和超声心动图结果数据。

研究设计

NOTION-2是一项前瞻性、随机、开放标签、多中心试验，共招募了370名患有严重症状性AS且低手术风险（平均STS-PROM评分1.2%）的患者。患者以1:1的比例随机分配接受TAVR或外科瓣膜置换术。

主要资格标准包括年龄在60至75岁之间，严重主动脉狭窄且需要瓣膜置换，以及三叶瓣或二叶瓣主动脉瓣形态。主要复合终点是在三年随访期间所有原因死亡、卒中或与瓣膜、手术或心力衰竭相关的再住院的组合。

在预定义的时间间隔内进行超声心动图随访，评估瓣膜功能、结构性瓣膜退化（SVD）和生物瓣膜失败参数，按照标准化定义进行。

关键发现

在术后三年时，TAVR组的主要复合终点发生率为16.1%，而SAVR组为12.6%（风险比[HR] 1.3；95%置信区间[CI] 0.8–2.2；P=0.4），表明无统计学显著差异。

按瓣膜形态的亚组分析显示，三叶瓣AS患者的结局相似（14.5% TAVR vs. 14.4% SAVR）。在二叶瓣AS患者中，TAVR组的事件率数值上较高（20.4%），而手术组为7.8%，对应的风险比为2.9（95% CI 0.9–9.0），由于样本量有限和事件数较少，未达到统计学显著性。

超声心动图定义的中度及以上严重程度的结构性瓣膜退化在三年时发生在4.5%的TAVR患者和5.2%的手术患者中（HR 1.2；95% CI 0.4–3.1）。需要再干预的生物瓣膜失败率在两组中均较低且相当（1.6% TAVR vs. 2.9% SAVR）。

安全性概况与以往研究基本一致：TAVR患者房颤的发生率较低，住院时间较短，而SAVR患者则较少出现瓣周漏和传导障碍。

专家评论

NOTION-2试验提供了支持TAVR在年轻低风险三叶瓣AS患者中扩展应用的关键中期数据。三年生存率和复合临床终点的等效性，以及相似的瓣膜耐久性，令人放心，因为之前的范式倾向于为这一人群选择手术。

尽管TAVR在二叶瓣AS患者中的不良事件数值趋势较高——尽管没有统计学结论——但仍需继续关注。二叶瓣通常表现出不对称钙化、瓣叶融合和椭圆形瓣环，这些可能影响手术成功、瓣膜植入和TAVR后的血流动力学。更长时间的随访和专门的二叶瓣注册研究是必要的，以明确风险-收益平衡。

研究局限性包括相对短暂的随访期，用于评估年轻队列中瓣膜耐久性，这对于生物瓣膜的长期性至关重要。中等样本量限制了对亚组结论的确定性。

目前的指南谨慎地提倡TAVR适用于低风险三叶瓣AS患者，但对于二叶瓣AS患者建议个别考虑，直到积累更多强有力的证据。

结论

在60至75岁的低风险严重主动脉狭窄患者中，NOTION-2试验表明，TAVR和SAVR在三叶瓣和二叶瓣形态的三年临床结局和瓣膜耐久性方面具有相似的效果。在这段时间内，两种治疗方式的结构性瓣膜退化和再干预率均较低。

这些发现支持TAVR在年轻低风险三叶瓣AS患者中的扩展应用，同时强调需要进一步研究以优化二叶瓣AS亚组的结局。持续的纵向随访对于指导长期管理决策和这一不断发展的患者群体中的瓣膜选择至关重要。

参考文献

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