脑栓塞保护未能在TAVI后保留认知功能：来自BHF PROTECT-TAVI试验的见解

亮点

– BHF PROTECT-TAVI试验评估了CEP对3535例TAVI术后患者神经认知结果的影响。
– 在电话蒙特利尔认知评估（t-MoCA）中，CEP组和对照组在6-8周时的认知表现没有显著差异。
– 两组中显著认知下降（≥3分t-MoCA下降）的发生率相似。
– 结果在所有检查的亚组中一致，并在敏感性分析中稳健，质疑了CEP装置在TAVI中的认知保护价值。

研究背景和疾病负担

经导管主动脉瓣植入（TAVI）已成为严重主动脉瓣狭窄患者的广泛使用的微创手术，尤其是在高危手术的老年患者中。虽然TAVI可以降低死亡率并改善症状状态，但它存在神经系统并发症的风险，包括临床明显的中风和微妙的神经认知下降。TAVI后的认知障碍越来越被认为是生活质量的重要决定因素和长期功能状态。

TAVI后的神经认知下降被认为主要与手术过程中产生的碎片（如瓣膜组织或钙化碎片）引起的脑栓塞有关。这些栓子即使在没有临床中风症状的情况下，也可能导致微血管缺血损伤和脑梗死。因此，开发了脑栓塞保护（CEP）装置，如SENTINEL系统（波士顿科学公司），以在TAVI过程中捕获和移除栓子材料，旨在减少中风风险并保留神经认知功能。

尽管理论上有益，但CEP装置对认知结果的临床影响仍不确定。先前的研究主要集中在临床中风率上，关于认知保护的证据不一致。因此，需要来自大型随机试验的可靠数据来评估认知功能，以确定CEP在TAVI中的作用。

研究设计

本文报告了英国心脏基金会（BHF）PROTECT-TAVI随机对照试验的二次分析，该试验在英国的33个中心进行。试验招募了3535名严重主动脉瓣狭窄患者，按1:1的比例随机分配至使用SENTINEL脑栓塞保护装置的TAVI（Sentinel CEP组）或单独TAVI（对照组）。

当前分析的重点是接受认知评估的患者。主要结局是从基线到TAVI后6-8周的电话蒙特利尔认知评估（t-MoCA）得分的平均变化。t-MoCA是一种经过验证的轻度认知障碍筛查工具，适用于电话管理。

次要结局是在基线和随访之间t-MoCA得分下降≥3分的患者比例，定义为具有临床意义的认知下降。分析调整了基线认知表现，并评估了预设亚组的一致性。

关键发现

认知分析包括3535名患者（平均年龄81.0岁，37.7%为女性），其中1763名分配到CEP组，1772名分配到对照组。基线时，t-MoCA得分的中位数为18（四分位距16至20），表明这一老年群体中常见的轻度认知障碍。

TAVI后6-8周，所有患者的t-MoCA得分中位数适度提高至20（四分位距17至21），反映了症状缓解和心脏功能恢复的潜在益处。

从基线到随访的t-MoCA得分调整后的平均变化为CEP组0.83（95%置信区间0.70至0.96）和对照组0.91（95%置信区间0.79至1.04）。组间差异无统计学意义（-0.07；95%置信区间-0.22至0.09；p=0.42）。

关于具有临床意义的认知下降，CEP组中有8.7%（154/1763）的患者t-MoCA得分下降≥3分，而对照组中有8.0%（142/1772）（风险差异0.72%；95%置信区间-1.10至2.55%；p=0.44），差异无统计学意义。

在敏感性分析后结果一致，未显示在年龄、性别、基线认知状态或手术因素等人口统计学或临床亚组之间的显著相互作用。

总体而言，数据强烈表明，在TAVI期间放置脑栓塞保护装置在中期随访中对神经认知结果没有可测量的益处。

专家评论

这些发现挑战了过滤手术栓子可以保留TAVI后认知功能的假设。尽管先前较小的研究提示CEP可能减少脑病变体积或降低临床中风率，但这里观察到的认知益处缺乏提出了重要问题。

一种解释可能是逃过CEP滤器的微栓子或超出保护区域的远端栓塞仍然导致脑损伤。此外，TAVI后的认知障碍是多因素的，不仅涉及栓塞事件，还涉及血流动力学变化、炎症和既存的脑血管疾病。

此外，尽管t-MoCA经过验证且适用于大型试验，但可能缺乏检测细微认知变化的敏感性。6-8周的随访期可能无法捕捉到晚期认知效应或恢复轨迹。

从临床角度来看，这些结果表明，仅为了保留认知功能而常规使用CEP装置可能不被证明是合理的。然而，需要进行进一步的研究，包括更敏感的神经影像学、更长时间的随访以及探索患者亚组。

BHF PROTECT-TAVI试验因此为指南委员会和从业者提供了关于CEP在真实世界中的神经认知影响的信息，并强调了在采用前进行全面风险-收益评估的重要性。

结论

总之，大型实用的BHF PROTECT-TAVI随机试验的二次分析表明，TAVI期间使用的脑栓塞保护装置对认知功能没有显著益处。尽管理论上减少了脑栓塞负荷，但在电话蒙特利尔认知评估（t-MoCA）中6-8周的认知功能或具有临床意义的认知下降方面没有观察到差异。

临床医生在权衡TAVI期间常规使用CEP时应仔细考虑这些发现。需要进一步的研究来阐明TAVI后神经认知障碍的机制，并确定可能受益于脑保护策略或替代干预措施的患者人群。

参考文献

Kennedy J, Blackman DJ, Dodd M, Poggesi A, Read L, Jamal Z, Evans R, Clayton T, Kharbanda RK, Hildick-Smith D; BHF PROTECT-TAVI Investigators. Impact of Cerebral Embolic Protection On Cognitive Function Following Transcatheter Aortic Valve Implantation: Data From the BHF PROTECT-TAVI Randomized Trial. Circulation. 2025 Aug 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076761. Epub ahead of print. PMID: 40884786.