双价呼吸道合胞病毒前融合F蛋白疫苗：减少老年人心血管住院的一种潜在策略

引言

呼吸道合胞病毒（RSV）是老年人群中呼吸道疾病的主要原因，并且越来越多地被认为在触发心血管（CV）并发症方面起着重要作用，特别是在已有心血管疾病（CVD）的患者中。类似于流感，RSV感染可以诱发急性心力衰竭、心肌梗死和心律失常等事件，主要通过炎症和促血栓形成过程介导。这使得预防RSV感染不仅对呼吸道发病率具有重要意义，而且对减少这一脆弱人群的心血管住院率也至关重要。然而，直到最近，RSV疫苗接种对心血管结局的有效性尚未在随机临床试验中得到严格评估。

研究设计与人群

DAN-RSV试验是一项在丹麦进行的大型实用、开放标签、随机对照研究，时间为2024-2025年冬季。超过131,000名60岁或以上的成年人以1:1的比例随机分配接受单剂量的双价RSV前融合F蛋白（RSVpreF）疫苗或不接种疫苗。参与者无论其合并症状态如何均被纳入，包括有和没有既往心血管疾病的患者。随访从预定接种访问后14天持续至2025年5月31日，数据通过国家健康登记处收集，确保全面捕获住院和死亡结局。

终点和统计方法

本分析的主要终点是任何心肺疾病住院，这是更大规模的DAN-RSV研究中的次要终点。探索性心血管终点包括心力衰竭、心肌梗死、中风和心房颤动住院。疫苗有效性估计为1减去发生率比，以百分比表示，并按基线CVD状态分层进行亚组分析。结局根据健康登记处的ICD-10编码进行裁决。统计分析遵循意向治疗原则，显著性设定为P<0.05。

关键发现

在131,276名参与者（平均年龄69.4岁；50.3%男性）中，21.8%有既往CVD。RSVpreF疫苗接种显著降低了全因心肺住院率，相比未接种疫苗组（每1000人年26.3例 vs. 29.2例；疫苗有效性9.9%，95% CI 0.3%–18.7%；P=0.04）。这一益处在心血管和代谢亚组中一致观察到，且基线CVD状态无统计学显著交互作用。

尽管全因心血管住院率在接种疫苗组中数值上较低（每1000人年16.4例 vs. 17.7例；疫苗有效性7.4%，95% CI -5.5% 至 18.8%；P=0.24），但个别心血管结局如心肌梗死、心力衰竭住院、中风和心房颤动未达到统计学显著性。这可能是由于这些探索性终点的相对低发生率和随之而来的统计功效不足所致。

重要的是，RSVpreF疫苗在预防RSV相关呼吸道疾病住院方面非常有效，证实了先前的III期试验结果。未出现显著的安全性问题，尽管在接种疫苗的CVD亚组中出现了非显著的较高死亡率趋势，需要进一步的数据进行调查。

讨论

这项预先指定的分析首次提供了随机证据，表明RSV疫苗接种可能降低60岁及以上成人的心肺疾病住院负担。这些发现与已知的流感疫苗接种的好处平行，即减少呼吸道感染也会减少心血管事件和住院。虽然全因心肺住院率的9.9%相对减少幅度较小，但考虑到该年龄段的高基线发病率，这一减少仍具有重要的公共卫生影响。

潜在的病理生理机制可能涉及减轻RSV引发的全身炎症和血栓形成，这些因素可能会加重现有的心脏状况或诱发新的心血管事件。由于在心血管入院时通常不进行RSV检测，因此一些RSV相关的心血管事件可能未被识别，从而可能低估了疫苗对心血管结局的影响。

该试验的创新设计——利用国家登记数据和数字招募——使在大量、包容的老年人群中进行稳健的真实世界有效性评估成为可能。尽管开放标签设计和实用性质可能引起对偏倚的担忧，但使用客观的住院终点和基于登记处的结局裁决缓解了这些问题。

局限性

应考虑几个注意事项。心血管终点是探索性的，未进行统计功效分析以得出明确结论。无法排除残留的健康志愿者偏倚。同样，特定CV亚组的样本量较小，以及主要是斯堪的纳维亚队列限制了普遍性。未系统进行RSV检测，可能导致RSV相关心血管事件的低估。最后，观察到的接种RSVpreF疫苗的CVD参与者死亡率增加的趋势需要谨慎解释，有待进一步数据验证。

临床意义和未来方向

结果强调了RSV疫苗接种在预防呼吸道症状之外的更广泛益处，与老年人群中流感疫苗接种的经验相符。针对RSV的疫苗接种策略可能减少高慢性心血管疾病患病率的老龄化人口中的大量心肺发病率和医疗保健负担。需要进行更长时间随访和在不同人群中进行进一步试验，以澄清心血管保护效果并解决死亡率问题。随着证据的积累，应考虑将RSV疫苗接种常规纳入老年人群，尤其是有CVD者的预防护理协议中。

事实上流感疫苗也有类似效果，见：高剂量流感疫苗减少住院：里程碑试验塑造心血管预防

结论

双价RSV前融合F蛋白疫苗能有效减少60岁及以上成人中的全因心肺住院，尽管心血管益处尚未达到统计学显著性。这些发现支持RSV疫苗接种作为减轻感染引发的心血管并发症的重要预防措施，改善有或无既往心血管疾病的老年人的护理。