CDC 撤回孕期普遍接种 COVID-19 疫苗建议：临床背景、证据和影响

亮点

• CDC 已经撤回了普遍建议孕期接种 COVID-19 疫苗的建议，引发了关于保护和风险的疑问。
• FDA 的 VRBPAC 建议新疫苗针对 JN.1 变异株，这将影响 2025-2026 年度的疫苗成分。
• 建议的变化反映了不断演变的证据、变异流行病学和临床医生之间的持续辩论。
• 临床影响仍然复杂，特别是对于高危群体和寻求个性化护理的人群。

背景

COVID-19 大流行对孕妇构成了显著风险，自 2020 年初以来的证据表明，SARS-CoV-2 感染后，孕妇面临严重的母体发病率、早产和不良新生儿结局的风险增加。最初，CDC 和其他专业协会基于数据建议孕期接种 COVID-19 疫苗，这些数据显示疫苗在减少感染、住院和严重疾病方面的有效性和安全性。然而，病毒流行病学的变化和针对新变异株的疫苗效果的演变促使重新考虑这些建议。

CDC 的最初建议基于观察性队列研究、登记数据和上市后监测，而不是专门招募孕妇的随机对照试验（RCT）。这些研究表明，mRNA 疫苗（辉瑞-生物技术公司和莫德纳）与孕妇中严重 COVID-19 和住院风险的降低有关，且未发现对母亲或婴儿有重大安全信号（Shimabukuro TT 等，NEJM 2021；Trostle ME 等，AJOG MFM 2021）。

最近建议的变化源于 FDA 的疫苗和相关生物制品咨询委员会（VRBPAC）在 2024 年 5 月一致投票，要求制造商开发针对 JN.1 变异株或其后代（尤其是 LP.8.1）的单价疫苗。这一决定反映了 JN.1 血统在全球传播中的主导地位以及较旧的二价疫苗对当前菌株的效果下降。

然而，CDC 更新的立场，据报道撤回了普遍建议孕期接种疫苗的建议，并非基于新的大规模 RCT 或针对 JN.1 变异株在孕妇中的稳健观察数据。相反，这一举措可能反映了基于较低的整体 COVID-19 传播、变异毒力的变化和更新的疫苗效果估计的不断演变的风险-收益计算。

关键发现

支持这一政策转变的关键发现包括：

• 2024 年普通人群和孕妇中严重 COVID-19 的发病率较疫情高峰年份有所下降。
• 先前疫苗对新奥密克戎系变异株（包括 JN.1 及其后代）的有效性减弱。
• 来自美国和国际登记的数据持续显示，接种疫苗后没有显著增加妊娠或新生儿不良结局的风险（CDC V-Safe 妊娠登记；Magnus MC 等，JAMA 2022）。
• 缺乏新的证据表明，在当前病毒传播和人群免疫力的背景下，低风险孕妇接种疫苗有显著的额外益处。

登记数据的统计解释继续显示，接种疫苗与未接种疫苗的孕妇在严重结果方面相对风险降低，但由于疾病流行率较低，绝对风险降低现在较为有限。

机制见解和病理生理背景

妊娠期特征是免疫适应，这增加了对病毒性呼吸道病原体（包括 SARS-CoV-2）的易感性。妊娠期 COVID-19 感染与严重呼吸系统损害、子痫前期、早产和罕见的孕产妇死亡风险增加有关。疫苗接种诱导了强大的母体抗体反应，通过胎盘传递的 IgG 提供了新生儿保护（Halasa NB 等，NEJM 2022）。

JN.1 血统的出现，其独特的刺突蛋白突变，减少了由较旧疫苗和既往感染产生的中和抗体的效果。早期免疫原性研究表明，更新的单价 JN.1 疫苗可能改善抗体反应，但在孕妇中的临床有效性数据仍有限。

临床影响

CDC 改变立场带来了临床不确定性：

• 在 COVID-19 传播率较低的地区，健康孕妇接种疫苗的绝对益处可能有限。
• 对于有合并症（如肥胖、糖尿病、心肺疾病）或职业暴露的人群，接种疫苗仍可降低严重疾病的风险。
• 妇产科医生和初级保健医生需要进行共同决策，强调个体化风险评估，而不是普遍建议。
• 针对 JN.1 的更新疫苗可能在 2024 年底推出；在孕期疗效和安全性数据可用之前，临床医生必须根据最佳可用证据权衡风险和收益。

局限性和争议

• 缺乏专门招募孕妇的大规模 RCT 限制了对 JN.1 疫苗的确定性。
• 人口免疫力、病毒传播和医疗保健获取的异质性可能限制了普遍性。
• CDC、FDA 和专业协会（如 ACOG、IDSA）之间的指导方针差异可能使临床医生和患者感到困惑。
• CDC 政策更新的突然性，缺乏详细的解释或已发表的理由，导致了争议并呼吁提高透明度。

专家评论

在 6 月 6 日的 IDSA 简报会上，John Lynch 博士强调了临床医生面临的持续困境：“一位怀孕的同事最近问我她是否应该接种 COVID-19 疫苗。答案不再那么明确。这是关于评估她的个人风险——她的健康状况、社区传播和个人价值观。”

美国妇产科医师学会（ACOG）和母胎医学学会（SMFM）尚未修订其指导方针，截至 2024 年 6 月初，它们继续支持在个体化咨询后向孕妇提供 COVID-19 疫苗。

结论

CDC 撤回孕期普遍接种 COVID-19 疫苗的建议反映了 SARS-CoV-2 流行病学、疫苗效果和临床风险评估的动态变化。虽然针对 JN.1 的更新疫苗即将推出，但临床医生必须依赖个体化咨询和共同决策。持续的监测、透明的沟通和未来的孕期特定疫苗试验对于提供最佳护理至关重要。

参考文献

1. Shimabukuro TT, Kim SY, Myers TR, et al. Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons. N Engl J Med. 2021;384(24):2273-2282. doi:10.1056/NEJMoa2104983 IF: 78.5 Q1 B1
2. Magnus MC, Gjessing HK, Eide HN, et al. Covid-19 Vaccination during Pregnancy and First-Trimester Miscarriage. N Engl J Med. 2022;386(10):951-953. doi:10.1056/NEJMc2114466 IF: 78.5 Q1 B1
3. Halasa NB, Olson SM, Staat MA, et al. Maternal Vaccination and Risk of Hospitalization for Covid-19 among Infants. N Engl J Med. 2022;387(2):109-119. doi:10.1056/NEJMoa2204399 IF: 78.5 Q1 B1
4. Centers for Disease Control and Prevention. V-Safe COVID-19 Vaccine Pregnancy Registry. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/vsafepregnancyregistry.html
5. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Press Briefing, June 6, 2024.