亮点
- 基于深度学习的肌肉-骨骼比（MBR）是抗EGFR治疗在RAS野生型转移性结直肠癌（mCRC）中疗效的强效预测生物标志物。
- 在PanaMa试验中，接受帕尼单抗维持治疗且MBR高的患者表现出显著更长的无进展生存期（HR 0.43）和总生存期（HR 0.41）。
- 相反，MBR低的患者在接受氟尿嘧啶/亚叶酸钙（FU/FA）维持治疗中加入帕尼单抗时未获得显著获益。
- 这些发现在一个独立的真实世界队列中得到了验证，突显了自动化CT基身体成分分析在临床决策中的潜力。
引言：mCRC维持治疗的未满足需求
转移性结直肠癌（mCRC）的管理因分子生物标志物的识别而发生了革命性的变化，最著名的是RAS和BRAF突变状态。对于RAS野生型（WT）肿瘤患者，抗表皮生长因子受体（抗EGFR）疗法如帕尼单抗和西妥昔单抗是标准治疗的一部分。然而，即使在分子定义的亚组内，临床反应仍然具有异质性。目前的临床试验通常未能考虑宿主相关因素——如营养状况和身体成分——这些因素显著影响药物代谢、毒性和总生存期。
肌肉减少症，即骨骼肌质量和力量的进行性丧失，在肿瘤学中逐渐被认识到是一个重要的预后因素。传统上，评估肌肉减少症需要放射科医生手动、耗时地分割计算机断层扫描（CT）图像。随着深度学习（DL）的发展，现在可以实现自动化的高通量身体成分分析，从常规临床影像中提取骨骼肌和骨骼指标。本研究调查了AI衍生的肌肉-骨骼比（MBR）是否可以预测哪些患者真正受益于抗EGFR治疗的强化。
研究设计：PanaMa试验与AI整合
研究人员利用了前瞻性PanaMa研究（AIO KRK 0212；NCT01991873）的数据，这是一项随机II期试验。该试验纳入了RAS WT mCRC患者，这些患者在接受5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂（mFOLFOX6）以及帕尼单抗诱导治疗后至少达到稳定疾病。患者被随机分配接受仅氟尿嘧啶和亚叶酸钙（FU/FA）或FU/FA加帕尼单抗（Pmab）的维持治疗。
为了评估与宿主相关的肌肉减少症因素，研究者将经过验证的深度学习模型应用于维持治疗前的CT图像。该模型自动分割第三腰椎（L3）水平的骨骼肌和骨骼区域。主要衍生指标是肌肉-骨骼比（MBR），考虑到骨骼框架大小。根据MBR将患者分为三组。本事后分析的主要终点是无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），通过Kaplan-Meier估计和Cox比例风险回归进行分析。为了确保结果的稳健性，还分析了一个回顾性的真实世界验证队列，该队列包括接受西妥昔单抗治疗的mCRC患者。
关键发现：MBR作为预测和预后生物标志物
在PanaMa试验中随机分组的248名患者中，有189名（76.2%）提供了维持治疗前的CT图像。分析结果显示，基于AI衍生的肌肉减少症指标，治疗结果出现了显著差异。
MBR的预测价值
最重要的发现是，帕尼单抗的获益很大程度上取决于患者的MBR。在MBR高的三分位组中，FU/FA加帕尼单抗导致进展风险显著降低（HR 0.42，95% CI：0.24-0.73，P=0.002）。相比之下，MBR较低组的患者在FU/FA加Pmab和仅FU/FA组之间没有统计学显著的PFS差异。这表明MBR不仅是健康的一般预后指标，而且是抗EGFR疗效的预测生物标志物。
PanaMa队列中的生存结果
在FU/FA加Pmab组中，MBR高的患者相比MBR低的患者表现出显著更好的结果。具体来说：
- 无进展生存期（PFS）：HR 0.43（95% CI：0.25-0.73，P=0.002）。
- 总生存期（OS）：HR 0.41（95% CI：0.21-0.77，P=0.006）。
有趣的是，在仅接受FU/FA的队列中，MBR与生存结果无关，这进一步证明了MBR特异性调节对抗EGFR治疗的反应，而不仅仅是反映任何化疗的一般适应性。
真实世界队列中的验证
MBR的预测能力在一个独立的真实世界队列中得到了进一步确认，该队列包括接受西妥昔单抗治疗的患者。在这个组中，MBR高与更好的PFS（P=0.002）和OS（P<0.001）相关。结果在控制临床试验和真实世界设置中的一致性突显了自动化肌肉减少症评估作为临床工具的可靠性。
专家评论：机制见解和临床意义
这些发现的生物学合理性在于宿主代谢与肿瘤生物学之间的复杂相互作用。肌肉减少症通常是癌症恶病质的表现，这是一种以升高的促炎细胞因子（如IL-6和TNF-α）为特征的系统性炎症状态。这些细胞因子可以激活替代信号通路（例如STAT3或MAPK），从而绕过EGFR抑制，可能导致对帕尼单抗和西妥昔单抗的原发或继发耐药。
此外，骨骼肌作为代谢库和内分泌器官。肌肉减少症患者往往表现出药代动力学改变，导致相对较高的药物浓度和增加的毒性，可能需要减少剂量或中断治疗，从而限制疗效。通过使用MBR——将肌肉质量标准化到骨骼面积——临床医生可以获得比体重指数（BMI）或体表面积（BSA）更准确的患者生理储备反映。
从临床角度来看，这项研究表明，对于MBR低的患者，帕尼单抗维持治疗的毒性和成本可能不值得其微小的临床获益。相反，对于MBR高的患者，帕尼单抗仍然是一个非常有效的策略，可以显著延长生存期。
研究局限性和未来方向
尽管该研究提供了令人信服的证据，但仍需考虑几个局限性。首先，这是PanaMa试验的事后分析；需要在专门按MBR分层的试验中进行前瞻性验证，以确认这些发现为一级证据。其次，虽然AI模型已得到验证，但不同人群和CT扫描仪之间的MBR三分位阈值可能有所不同，需要标准化才能广泛临床应用。
未来的研究应探讨旨在逆转肌肉减少症的营养干预或运动计划是否可以将“非应答者”（MBR低）转化为“应答者”（MBR高）以用于抗EGFR治疗。此外，将MBR与其他生物标志物（如循环肿瘤DNA（ctDNA）或放射组学）结合，可能会导致更加精细的个性化治疗算法。
结论
Keyl等人的研究表明，自动化、深度学习衍生的肌肉减少症指标为抗EGFR治疗在mCRC中的疗效提供了重要见解。通过显示帕尼单抗的获益主要集中在MBR高的患者中，研究者确定了一个实用的、基于图像的工具，用于个性化癌症护理。随着AI驱动的身体成分分析越来越多地融入诊断工作流程，它有望弥合分子谱型与宿主相关生理学之间的差距，确保治疗强化仅限于最有可能受益的患者。
资金和支持
PanaMa试验（AIO KRK 0212）由安进公司和多个学术资助项目支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT01991873。
参考文献
- Keyl J, Hosch R, Hörst F, 等. 深度学习衍生的肌肉减少症指标预测RAS野生型转移性结直肠癌患者抗EGFR治疗的获益. Clin Cancer Res. 2026. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-25-3080.
- Modest DP, Kartheuser R, Magg G, 等. 帕尼单抗联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙与单独使用氟尿嘧啶和亚叶酸钙作为RAS野生型转移性结直肠癌的维持治疗：PanaMa试验（AIO KRK 0212）. J Clin Oncol. 2022;40(1):72-82.
- Fearon K, Strasser F, Anker SD, 等. 癌症恶病质的定义和分类：国际共识. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495.