优化HIV感染女性的宫颈癌筛查：新数据支持从25岁开始

引言

艾滋病疫情与宫颈癌负担的交汇点是全球健康面临的一大挑战。HIV感染女性（WLWH）患宫颈癌的风险远高于非HIV感染者，且发病年龄更早、病情发展更为迅速。这种差异主要由HIV引起的免疫抑制与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染之间的协同作用驱动。为了应对这些挑战，临床指南必须基于稳健的年龄特异性数据，平衡早期检测的好处与过度医疗化的风险。发表在《柳叶刀·HIV》上的一项具有里程碑意义的研究提供了全面的个体患者数据荟萃分析（IPDMA），明确了HIV感染女性宫颈筛查和治疗随访的最佳时机和频率。

亮点

研究的主要发现包括：

HIV感染女性患高级别宫颈上皮内瘤变（CIN2/3）的风险随年龄显著增加，在45-49岁年龄组达到峰值概率58.1%。HIV感染女性在30岁之前患浸润性宫颈癌较为罕见，为25岁开始筛查提供了科学依据。同时，HIV感染女性在细胞学和HPV检测均为阴性的情况下，约3至5年内进展风险较低，支持对双阴性队列延长筛查间隔。HIV感染女性治疗后CIN2+的复发率令人担忧，10年后高达57%，需要严格的长期监测。

背景与疾病负担

宫颈癌是一种可预防的疾病，但在低收入和中等收入国家（LMICs）中仍然是女性死亡的主要原因之一，这些地区的HIV感染率往往较高。HIV感染女性患宫颈癌的风险是非HIV感染者的六倍左右。这种风险升高归因于多个因素：HPV持续感染的高发率、高危型HPV基因型的广泛分布以及免疫系统清除癌前病变能力的下降。尽管抗逆转录病毒疗法（ART）的广泛应用显著延长了HIV感染女性的寿命，但其患宫颈恶性肿瘤的风险仍远高于普通人群。本研究旨在为世界卫生组织（WHO）提供更新HIV感染女性筛查和治疗建议所需的证据框架。

研究设计与方法

研究人员进行了两阶段调查，包括系统文献回顾和个体患者数据荟萃分析（IPDMA）。系统回顾涵盖了2012年1月至2019年10月期间的MEDLINE、Embase和Cochrane图书馆数据库，基于先前涵盖至2012年的回顾。纳入标准集中在报告HIV感染女性在不同年龄段经组织病理学确认的宫颈癌前病变（CIN2+）和癌症结局的研究。对于IPDMA，作者与55项潜在合格研究的研究人员合作，最终从七个国家（布基纳法索、喀麦隆、印度、肯尼亚、南非、泰国和美国）的八项研究中获取数据。该综合数据集包括72,350名女性，其中12,527人为HIV感染女性。主要结局指标为各年龄段的CIN2、CIN3和浸润性宫颈癌的概率。采用随机效应模型计算预测概率，同时调整HIV状态和ART使用情况。

主要发现与统计分析

IPDMA详细描绘了HIV感染女性一生中宫颈疾病的发展过程。结果强调了风险随年龄增长的明显趋势。对于最年轻的年龄组（15-19岁），CIN2或CIN3的预测概率为6.0%（95% CI：0.74-64.1）。这一概率在20-24岁年龄组急剧上升至32.4%（95% CI：8.3-72.7），并在30多岁和40多岁继续攀升。最高风险出现在45-49岁的女性中，合并预测概率为58.1%（95% CI：17.0-81.5）。有趣的是，HIV感染女性在30岁之前患浸润性宫颈癌（ICC）极为罕见。这一发现至关重要，因为它表明虽然20多岁时癌前病变较为常见，但进展为浸润性疾病通常需要十年或更长时间，这为25岁开始的干预窗口提供了机会。关于筛查间隔，系统回顾发现，HIV感染女性在基线细胞学和HPV检测均为阴性的情况下，4至6年内发展为CIN2+的累积发病率仅为0.8%至5%。然而，仅细胞学检测结果为阴性的女性在12年内发展为任何级别的CIN的风险高达10%。此外，治疗后的结局数据令人警醒。即使成功治疗CIN2+后，HIV感染女性的复发率仍然很高：一年内为11-27%，十年内高达57%。这表明HIV感染女性的免疫环境有利于HPV的持续存在或再感染，即使在局部切除或消融病变后也是如此。

专家评论与临床意义

本研究的发现对临床实践和公共卫生政策具有深远的影响。30岁之前浸润性癌症的低发病率支持了WHO将HIV感染女性筛查起始年龄定为25岁的决定。这使医疗系统能够将资源集中用于最有可能预防死亡的地方，同时避免对非常年轻女性的短暂HPV感染进行过度治疗的潜在危害。然而，数据还突显了一个关键的护理缺口：治疗后女性的管理。高复发率表明，单次治疗往往不足以在HIV感染女性中实现长期保护。临床医生必须保持高度警惕，并为这一群体实施标准化、频繁的随访协议。此外，虽然研究强调了筛查的重要性，但也强化了通过HPV疫苗接种进行一级预防的必要性。对于未在青少年时期接种疫苗的HIV感染女性，25岁时CIN2/3的高概率突显了筛查的紧迫性和补种疫苗的潜在益处，尽管后者在较年长的HIV感染女性中的有效性仍是正在进行的研究课题。数据的地理多样性——跨越非洲、亚洲和北美——增强了这些发现的普遍性，尽管作者承认当地HIV管理和筛查基础设施的差异可能影响实际结果。

结论

这项个体患者数据荟萃分析为HIV感染女性在不同年龄段宫颈癌前病变的分布提供了迄今为止最有力的证据。通过确定30岁之前患浸润性癌症的风险较低，而高级别病变的风险在40多岁时达到高峰，本研究验证了将筛查起始年龄定为25岁的战略转变。此外，治疗后的高复发率强调了将HIV感染女性的宫颈癌预防视为一个长期慢性管理问题而非一次性干预的必要性。扩大整合HIV和宫颈癌筛查服务的覆盖面是实现全球消除宫颈癌目标的关键。

资助与致谢

本研究得到了美国国际开发署（USAID）和美国总统艾滋病紧急救援计划（PEPFAR）的支持。作者声明与资助来源无竞争利益。