FFR指导下的PCI在稳定型冠心病患者中十年内优于药物治疗：FAME 2试验

亮点

长期临床获益

在中位随访11.2年后，FFR指导下的PCI联合药物治疗在稳定型冠心病（CAD）和血流动力学显著狭窄的患者中显示出显著的临床优势。

分层成功

使用未分层的胜率方法优先考虑死亡率，PCI在29.2%的比较中占优，结果胜率为1.25（P = 0.043），支持侵入性策略。

减少紧急血运重建

复合终点获益的主要驱动因素仍然是紧急血运重建的显著减少，该成分的具体胜率为4.57。

需要治疗的数量

为了在11年内预防一次主要复合终点事件，计算出的需要治疗的数量（NNT）为17，反映了长期临床影响的稳健性。

背景：生理评估的发展

数十年来，稳定型冠心病（CAD）的管理一直是激烈争论的话题。早期试验如COURAGE和最近的ISCHEMIA表明，初始保守策略的最佳药物治疗（OMT）在死亡或心肌梗死的风险方面与侵入性策略相当。然而，许多早期研究的关键局限性在于依赖于冠状动脉狭窄的视觉、解剖评估，而不是生理意义。

分数流量储备（FFR）作为一种变革工具，使临床医生能够客观地识别哪些狭窄实际上阻碍了血流并导致缺血。最初的FAME 2（分数流量储备与血管造影多血管评估2）试验旨在测试当PCI专门针对这些功能性重要病变（FFR ≤ 0.80）时，是否能提供比单独OMT更好的预后。虽然5年结果显示在减少紧急血运重建方面有明显获益，但这种效果的长期持久性——超过十年——直到现在仍是一个悬而未决的问题。

研究设计和方法

患者人群和随机化

FAME 2是一项多中心、国际试验，涉及稳定型CAD患者。所有患者均接受FFR评估。那些至少有一个FFR值为0.80或更低的狭窄的患者被随机分配到FFR指导下的PCI联合药物治疗组（n = 447）或单独药物治疗组（n = 441）。FFR值 > 0.80的患者进入一个单独的登记册。本具体分析重点是随机队列的11.2年随访，涉及16家医院和748名参与者。

胜率：现代统计方法

为解决长期随访的复杂性，特别是数据缺失的差异性和复合终点的临床权重不同，研究者采用了未分层的胜率方法。这种方法优先考虑最严重的结局（死亡），其次是心肌梗死和紧急血运重建。这种方法确保了临床获益不会因已经死亡的患者中发生的非致命事件而被掩盖，提供了更细致的治疗效果视图。

关键发现：PCI的纵向优势

主要复合终点

在11.2年的中位随访期间，PCI组的主要复合终点——死亡、心肌梗死或紧急血运重建——发生率为33.6%，而药物治疗组为41.3%。胜率分析支持PCI，胜率为1.25（95% CI 1.01-1.56，P = 0.043）。胜差为5.9%，强调了侵入性策略的明确且持续的获益。

成分分解

当检查复合终点的各个成分时，结果提供了关于PCI如何改善患者轨迹的重要见解：

紧急血运重建

这是受影响最显著的成分。紧急血运重建的胜率为4.57（95% CI 2.53-8.24）。这表明仅接受药物治疗的患者比接受前期FFR指导下的PCI的患者发生不稳定临床表现并需要紧急干预的可能性高四倍以上。

死亡和心肌梗死

对于全因死亡，胜率为0.88（95% CI 0.66-1.17），两组间无统计学差异。对于心肌梗死，胜率为1.50（95% CI 0.98-2.31），趋势支持PCI，但在11年时未达到统计学显著性。

专家评论和临床意义

血运重建获益的背景

稳定型CAD血运重建的批评者经常指出缺乏死亡率获益是支持药物治疗的理由。然而，FAME 2的结果表明，防止紧急血运重建是一项重大的临床成功。紧急血运重建通常与急性冠状动脉综合征、显著的患者痛苦和更高的医疗成本相关。通过早期识别和治疗血流动力学显著的病变，FFR指导下的PCI有效地稳定了患者的长期临床进程。

生理指导的作用

这些发现强化了FFR（或等效的生理指数）在导管室中的必要性。仅根据血管造影图像的外观进行血运重建（“视狭窄反射”）已不再足够。FAME 2证明了当我们精确选择要治疗的病变时，PCI的获益是持久且统计上优于单独药物治疗的。

研究局限性

重要的是要承认，FAME 2是一项未设盲的试验，可能会引入偏倚，特别是在决定进行紧急血运重建时。此外，自试验开始以来，药物治疗和第二代药物洗脱支架（DES）的进步可能改变了今天看到的绝对风险降低。然而，建立的生理原则——缺血引起的病变受益于机械干预——仍然稳健。

结论

FAME 2试验的11年随访提供了确凿证据，即对于FFR确认存在缺血的稳定型CAD患者，初期采用FFR指导下的PCI策略优于单独药物治疗。主要复合终点的减少，主要由紧急血运重建需求的显著减少驱动，突显了目标导向侵入性干预的长期价值。这些结果支持一种管理策略，优先考虑生理评估以指导血运重建决策，确保合适的患者在合适的时间接受合适的干预。

资金来源和clinicaltrials.gov

本研究得到了多个机构资助和研究基金的支持。ClinicalTrials.gov注册号：NCT06159231。

参考文献

1. Collet C, Mahendiran T, Fearon WF, et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus medical therapy for stable coronary artery disease: long-term results of the FAME 2 trial. Nat Med. 2026;32(1):318-324. doi:10.1038/s41591-025-04132-5.
2. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367(11):991-1001.
3. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med. 2018;379(3):250-259.