FFR指导下的PCI在稳定型冠状动脉疾病中表现出十年以上的优越性

引言

稳定型冠状动脉疾病（CAD）的管理一直是心血管病学界几十年来激烈争论的主题。虽然药物治疗仍然是治疗的基石，但关于重新血管化——特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）——对硬临床终点的长期影响一直存在争议。标志性的FAME 2试验旨在探讨生理学指导下的PCI是否能提供比单纯最佳药物治疗（OMT）更好的结果，针对血流动力学显著狭窄的患者。现在，随着长期数据达到中位随访11.2年，结果提供了关于FFR指导干预持久益处的明确视角。

亮点

FAME 2试验的长期分析为临床实践提供了几个关键见解：

复合结局的优越性

FFR指导下的PCI在11年期间显著减少了死亡、心肌梗死（MI）或紧急再血管化的首要复合结局，与单纯药物治疗相比。

胜率优势

利用分层胜率分析，PCI显示出明显的统计优势（胜率1.25），优先考虑最严重的临床结局如死亡。

紧急再血管化的减少

获益的主要驱动因素是紧急再血管化需求的显著减少，突显了生理学指导支架植入提供的稳定性。

长期安全性和有效性

结果重申，通过FFR识别缺血性病变是一种持久的策略，用于选择从侵入性干预中受益最大的患者。

背景：从解剖学到生理学的转变

历史上，决定进行PCI基于冠状动脉造影时对狭窄程度的视觉估计。然而，解剖狭窄并不总是与功能缺血相关。引入FFR后，临床医生能够测量狭窄处的压力下降，识别实际限制血流的病变（通常定义为FFR ≤ 0.80）。最初的FAME 2试验旨在确定仅对这些血流动力学显著的病变进行PCI加OMT是否优于单独的OMT。该试验因PCI组紧急再血管化显著减少而被数据安全监测委员会提前终止，引发了对这种早期获益长期持久性的质疑。

研究设计和方法

FAME 2试验是一项多中心、随机对照试验，涉及欧洲和北美的16家医院。研究包括至少有一个血流动力学显著（FFR ≤ 0.80）狭窄病变的稳定型CAD患者。患者以1:1的比例随机分配接受FFR指导下的PCI加OMT（n = 447）或单独OMT（n = 441）。

长期随访

长期随访研究涉及748名原始随机患者，中位随访时间为11.2年。这一延长的时间框架对于评估晚期追赶现象或与药物洗脱支架相关的潜在晚期并发症至关重要。

统计创新：胜率

为了应对长期数据的复杂性，包括在死亡患者中缺失的非致命数据，研究者采用了未分层的胜率。这种分层方法优先考虑最具有临床意义的事件（死亡 > MI > 紧急再血管化）。在这个模型中，每个PCI组的患者都与每个OMT组的患者进行比较。如果一个组中的患者比另一个组中的患者更晚或根本不经历主要事件，则算作一次‘胜利’。

关键发现：十年证据

在11.2年时，PCI组的首要复合终点发生率为33.6%，而药物治疗组为41.3%。

胜率分析

分层胜率为1.25（95% CI 1.01-1.56，P = 0.043），有利于PCI组。这表明对于任何给定的患者对，接受FFR指导下的PCI的患者比接受OMT的患者有25%的可能性获得更好的临床结局。胜差计算为5.9%，预防一次复合事件所需的治疗人数（NNT）为17。

成分分析

分解复合终点提供了更详细的细节：

全因死亡率

死亡的胜率为0.88（95% CI 0.66-1.17），两组之间没有统计学上的显著差异。虽然PCI没有降低死亡风险，但它也没有增加死亡风险，证实了该程序的长期安全性。

心肌梗死

MI的胜率为1.50（95% CI 0.98-2.31）。虽然PCI组的趋势是MI较少，但在这一长期时间点上尚未达到统计显著性阈值。

紧急再血管化

最显著的差异出现在这里，胜率为4.57（95% CI 2.53-8.24）。这表明仅接受OMT的患者因不稳定症状或急性冠状动脉综合征而需要紧急或紧急返回导管室的可能性超过四倍。

专家评论和临床背景

FAME 2的长期结果必须与其他主要试验如ISCHEMIA一起解释。虽然ISCHEMIA试验未显示初始侵入性策略对首要复合终点的减少，但FAME 2在纳入标准上有所不同——具体来说，它要求在随机分组前通过FFR记录血流动力学显著性。这表明生理评估的精确性是识别真正从重新血管化中受益的稳定型CAD患者的子集的关键。

紧急再血管化的重要性

一些批评者认为，紧急再血管化是一个‘较软’的终点，不如死亡或MI重要。然而，从患者中心和医疗系统角度来看，防止因不稳定心绞痛或缺血加重而紧急住院是一次重要的临床胜利。FAME 2的数据表明，通过‘预先’治疗血流限制性病变，临床医生可以预防这些急性恶化。

局限性

由于早期因获益终止试验可能影响了检测死亡率差异的能力。此外，与任何长期研究一样，PCI的技术（支架平台和药理学）自试验开始以来已经发展，这意味着现代结果可能会更加有利。

结论

FAME 2试验的11年结果显示，FFR指导下的PCI在血流动力学显著狭窄的稳定型CAD患者中优于单纯药物治疗。尽管获益主要由紧急再血管化的减少驱动，但使用胜率展示了侵入性策略的一致分层优势。这些发现强化了生理学病变评估的临床价值，并支持继续使用FFR指导下的PCI来改善有症状CAD患者的长期稳定性和结局。

资助和ClinicalTrials.gov

FAME 2试验得到了St. Jude Medical（现为Abbott）的支持。ClinicalTrials.gov注册号：NCT06159231。

参考文献

1. Collet C, Mahendiran T, Fearon WF, et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus medical therapy for stable coronary artery disease: long-term results of the FAME 2 trial. Nat Med. 2026;32(1):318-324. doi:10.1038/s41591-025-04132-5. 2. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367(11):991-1001. 3. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med. 2018;379(3):250-259.