延长阿哌沙班治疗可降低具有持续风险因素的继发性VTE患者的复发风险

亮点

与安慰剂相比，延长低剂量阿哌沙班（2.5 mg每日两次）显著减少了具有继发性VTE和持续风险因素的患者中症状性复发静脉血栓栓塞（VTE）的发生率。主要出血的发生率较低，支持了长期治疗的安全性。临床相关的非主要出血略有增加，但无统计学意义。死亡率低，且与心血管或出血原因无关。

研究背景和疾病负担

静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是全球发病率和死亡率的主要原因之一。抗凝治疗是VTE管理的核心；然而，确定最佳治疗持续时间仍具挑战性。特别是，因暂时性风险因素（如手术、创伤或制动）引发VTE的患者，在停用抗凝治疗后复发风险较低。然而，当存在持续的风险因素时——例如慢性医疗状况或持续的血栓前状态——抗凝治疗的适当持续时间仍然不确定。

这种临床不确定性在实践中是一个重大问题，因为长期抗凝治疗的风险（尤其是出血）与复发血栓的风险之间需要权衡。当前指南在建议方面存在差异，通常建议在选定具有持续风险因素的患者中延长抗凝治疗超过3个月，但没有确凿证据支持一种策略优于另一种。

研究设计

HI-PRO试验是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的单中心研究，纳入了600名成年患者，这些患者至少完成了3个月的抗凝治疗，继发性VTE事件归因于暂时性风险因素，但同时至少存在一个持续的风险因素。

参与者以1:1的比例随机分配接受口服低剂量阿哌沙班（2.5 mg每日两次）或匹配的安慰剂，额外治疗12个月。主要疗效终点是在治疗期间首次症状性复发VTE的发生率。主要安全性终点是根据国际血栓与止血学会标准定义的重大出血事件的发生率。

研究人群多样化，平均年龄为59.5岁，女性占多数（57%），近五分之一为非白人。各种诱发性和持续性风险因素广泛存在，增强了研究结果的普遍性。

关键发现

在12个月的随访期间，阿哌沙班组的症状性复发VTE发生率为1.3%（4/300），而安慰剂组为10.0%（30/300），风险比为0.13（95%置信区间[CI]，0.04至0.36；P<0.001）。这代表阿哌沙班使复发相对风险降低了87%。

重大出血很少见，仅在阿哌沙班组的一名患者中发生，安慰剂组则无，表明在这种人群中，延长低剂量阿哌沙班治疗的重大出血并发症风险较低。

临床相关的非主要出血在阿哌沙班组（4.8%）中更常见，而安慰剂组为1.7%，对应的风险比为2.68（95% CI，0.96至7.43；P=0.06），这一差异接近但未达到统计学显著性。这表明轻微出血事件有增加的趋势，应在临床决策中加以考虑。

两组的死亡率均较低且相似，阿哌沙班组有一例死亡，安慰剂组有三例。重要的是，所有死亡均未归因于心血管或出血原因。非出血性、非致命不良事件的发生率在两组间相当（各2.0%）。

专家评论

这项试验提供了高质量的证据，支持在精心选择的具有继发性VTE并伴有持续复发风险因素的患者中，延长低强度阿哌沙班抗凝治疗的益处。它解决了临床指导中的一个重要空白，该空白经常导致过早停药或不必要的长时间治疗，从而伴随出血风险。

研究结果与生物学合理性一致，即尽管诱发因素已解决，但持续的促血栓状态会增加复发VTE的风险，因此证明了延长抗凝治疗的合理性。

局限性包括单中心设计，可能影响广泛的普适性，以及相对有限的种族多样性。进一步的多中心研究和更长时间的随访可以加强这些发现。

当前指南更新应考虑纳入这些新数据，因为这里展示的有利的风险-效益特征表明，类似患者群体中延长低剂量阿哌沙班使用的潜在转变。

结论

在由暂时性因素引起的静脉血栓栓塞症（VTE）但伴有持续风险因素的患者中，延长低剂量阿哌沙班治疗12个月可显著减少症状性复发，而不显著增加主要出血的风险。这一策略在这一具有挑战性的亚组中提供了具有临床意义的改进，有助于优化抗凝治疗持续时间的决策。

临床医生应权衡非主要出血的适度增加与VTE复发的显著减少。结合患者的血栓和出血风险特征制定个性化的抗凝计划至关重要。

未来的研究应探讨与其他直接口服抗凝药物的比较效果，并评估延长低剂量口服抗凝治疗的成本效益和生活质量影响。

参考文献

1. Piazza G, Bikdeli B, Pandey AK, 等. 阿哌沙班用于继发性静脉血栓栓塞的延长治疗. N Engl J Med. 2025年9月25日；393(12):1166-1176. doi:10.1056/NEJMoa2509426. 电子出版日期：2025年8月30日. PMID: 40888734.