1型糖尿病妊娠期间的闭环胰岛素输送：CIRCUIT随机临床试验及当代证据

亮点

• CIRCUIT随机临床试验（RCT）显示，使用闭环胰岛素输送的1型糖尿病孕妇在特定妊娠血糖范围（63-140 mg/dL）内的时间增加了12.5个百分点，相比标准护理。
• 闭环系统在整个妊娠阶段，包括分娩和产后，显示出一致的好处，额外数据支持其安全性和减少低血糖的风险。
• 亚组分析显示，基线HbA1c <7.0%、首次使用闭环系统以及没有高等教育背景的女性受益更大，表明有目标性的临床优势。
• 医疗保健提供者的观点强调了培训和支持的挑战，突显了在妊娠护理中有效推广闭环系统的专项教育和指导的重要性。

背景

1型糖尿病孕妇面临高血糖相关并发症的重大风险，影响高达50%的妊娠，导致不良产科和新生儿结局。实现妊娠期间的严格血糖目标（63-140 mg/dL）至关重要但具有挑战性，因为生理变化和妊娠期间的胰岛素抵抗波动。尽管连续葡萄糖监测（CGM）和胰岛素泵已改进管理，许多妇女仍无法维持最佳血糖控制。

闭环胰岛素输送系统通过实时CGM与自动胰岛素给药算法的整合，在妊娠外重新定义了糖尿病护理，增加了目标范围内的时间并减少了低血糖。然而，关于其在妊娠期间的有效性和安全性证据有限，主要由于缺乏针对妊娠的葡萄糖算法和监管批准。

CIRCUIT随机临床试验，以及其他补充试验如CRISTAL和AiDAPT，已经开始填补这一知识空白，评估闭环系统在孕妇中的应用。

主要内容

CIRCUIT随机临床试验：设计与结果

一项国际开放标签RCT在加拿大和澳大利亚的14个中心进行，纳入了94名1型糖尿病孕妇，孕周小于14周。参与者以1:1的比例随机分配到自动闭环胰岛素治疗或标准护理（胰岛素泵或多次每日注射）并使用CGM。随访持续至产后6周。

– 主要结果：从16周到34周孕周，特定妊娠血糖范围（63-140 mg/dL）内的时间百分比。
– 结果：在88名受试者中，闭环组达到65.4%的时间在范围内，而标准护理组为50.3%，调整后的差异为12.5个百分点（95% CI: 9.5-15.6；P < .001）。
– 安全性：闭环组发生一次严重低血糖事件；两组的糖尿病酮症酸中毒发生率相当。

这些数据提供了令人信服的证据，支持在妊娠期间使用闭环系统改善血糖控制而不增加不良事件。

其他临床试验证实和扩展证据

– AiDAPT试验（英国多中心RCT）显示，混合闭环疗法在目标范围内的时间（63-140 mg/dL）提高了10.5个百分点，同时减少了高血糖和夜间血糖控制的改善。

– CRISTAL试验涉及MiniMed 780G系统，显示夜间范围内时间增加，低于范围内时间减少，但未发现总体TIR差异，强调了适应妊娠特定生理的需求。

– 较小的可行性研究和试点研究，包括定制用于妊娠的家庭使用区域模型预测控制器系统，报告了TIR增加和低血糖减少，而不限制患者活动。

– 产后研究表明，闭环治疗减少了低血糖风险，并支持这一具有挑战性时期的严格血糖控制。

亚组和机制见解

CRISTAL的二次分析显示：
– 基线HbA1c <7.0%的女性受益更大，突显了闭环系统优化已经较严格的血糖控制的潜力。
– 无先前闭环经验的用户和无高等教育背景的女性的血糖结果更好，表明闭环治疗可能减轻与疾病管理技能或健康素养相关的差异。

从机制上看，闭环系统根据葡萄糖波动实时调整胰岛素输送，考虑了妊娠相关的胰岛素敏感性变化。比较基础和餐时胰岛素分布的研究表明，闭环系统在晚期妊娠中更多地转向餐时胰岛素给药，更好地匹配生理需求。

用户体验和医疗保健专业人员的观点

对孕妇的定性研究揭示了混合的心理社会效应：初始对设备负担和信任的担忧与后来的赋权感和减少低血糖恐惧形成对比。

医疗保健专业人员确定了在妊娠中扩大闭环技术的挑战，包括不同的经验水平和数据解释困难。建议包括制造商的专项初始培训、持续指导、技术支持和标准化协议。

专家评论

CIRCUIT试验及其支持研究提供了强有力的证据，证明闭环胰岛素输送在不损害安全性的前提下增强了1型糖尿病孕妇的血糖控制。TIR改善的幅度（约10-12%）具有临床意义，并与流行病学研究中观察到的高血糖相关妊娠并发症减少相符。

然而，几个细微差别值得关注：
– 试验设计、使用的闭环系统和CGM指标的异质性需要谨慎解读；针对妊娠特定算法的调优仍然是一个活跃的发展领域。
– 如CRISTAL所示，闭环系统在夜间控制方面更一致地改善，而不是白天的血糖，表明算法改进可以带来更大的整体效益。
– 心理社会因素和患者偏好影响采用和持续使用；共同决策和教育至关重要。
– 闭环系统在妊娠中的监管批准仍然有限，突显了持续的安全监控和上市后研究的重要性。

从机制角度来看，闭环治疗的适应性似乎特别适合妊娠、分娩和产后的动态胰岛素需求，支持其减少手动管理负担和改善围产期结局的潜力。

结论

闭环胰岛素输送是管理1型糖尿病妊娠的重要进展。CIRCUIT试验明确展示了特定妊娠血糖范围内时间的改善，证实了闭环系统的临床价值，与同期研究的结果相符。

尽管结果令人鼓舞，但要实现广泛采用，仍需解决针对妊娠生理的系统算法优化、医疗保健专业人员培训、患者教育和物流支持基础设施的问题。进一步的大规模试验与围产期结局和成本效益分析将完善临床指南。

总体而言，闭环胰岛素输送有可能改变妊娠期间的血糖管理，减少并发症，提高安全性，对母婴健康具有重要意义。

参考文献

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