亮点
– NUDGE-CKD试验研究了基于电子信件的提示，旨在提高慢性肾病（CKD）患者及其全科医生对指南指导医疗治疗（GDMT）的接受度。
– 该试验招募了超过22,000名患者，并在2×2因子设计中随机分配患者及其诊所。
– 与常规护理相比，提示组在肾素-血管紧张素系统抑制剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的处方上未观察到统计学显著增加。
– 这些发现突显了仅通过电子提示在临床实践中提高GDMT依从性的挑战。
研究背景和疾病负担
慢性肾病（CKD）是全球普遍存在的疾病，其特征是肾功能进行性下降，显著增加了心血管疾病发病率和死亡率的风险。有效的药理治疗干预措施，特别是指南指导的医疗治疗（GDMT），如肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），显著降低了这些风险。然而，尽管有强有力的临床指南，这些药物的使用仍然不足，导致这一脆弱人群中的可改变不良后果。因此，解决在常规临床护理中采用GDMT的障碍是一个关键的未满足需求。
研究设计
NUDGE-CKD试验是一项在丹麦进行的全国性、2×2因子随机实施研究。该试验招募了所有因CKD住院且能够访问丹麦官方电子信件系统的成人。在患者层面，个体以1:1的比例随机分配到接受常规护理或旨在鼓励GDMT启动和依从性的电子提示信件。独立地，负责CKD患者护理的全科医生（GPs）以1:1的比例随机分配到不接收信件或接收描述GDMT益处和CKD管理指南的电子信息信件。
干预措施于2024年8月19日同时进行。收集了干预后6个月内RASi和SGLT2i处方数据，数据来源于全面的丹麦国家健康登记册。主要结局定义为随访期间至少填写一次RASi或SGLT2i处方的患者比例。
主要发现
共有22,617名患者在患者层面随机分配，其中11,223名患者接受了电子提示信件，11,394名患者接受了常规护理。同时，负责28,069名CKD患者的1,540家全科诊所被随机分配到提供者干预组（774家诊所，13,959名患者）或常规护理组（766家诊所，14,110名患者）。
在接受患者导向的电子提示的患者中，65.1%（7,303名患者）填写了RASi或SGLT2i的处方，而常规护理组为65.9%（7,505名患者）（绝对差异：-0.79个百分点；95%置信区间[CI]：-2.03至0.45；P=0.21）。同样，在提供者层面的干预组中，63.9%（8,921名患者）填写了处方，而对照组为64.4%（9,086名患者）（绝对差异：-0.49个百分点；95% CI：-1.64至0.66；P=0.41）。重要的是，患者层面和提供者层面干预之间未观察到统计学显著的交互效应（P交互=0.85）。
试验结果表明，无论是单独使用还是联合使用的基于电子信件的提示，均未能显著提高指南推荐的肾脏和心血管保护疗法的接受率，超出常规护理的效果。这些阴性结果在大范围的全国人口和基于登记的数据中是一致的。
专家评论
这些发现强调了在现实世界临床实践中实施行为干预措施（如电子提示）以增强慢性疾病管理的复杂性。缺乏有意义的药物接受率提升表明，被动的信息信件可能不足以克服患者和提供者面临的多方面障碍。这些障碍包括临床惰性、竞争优先事项、患者健康素养以及系统层面的因素，如药物成本和获取。
需要补充策略，包括更互动或个性化的决策辅助工具、增强的临床支持、药房整合和有针对性的患者教育，以实现GDMT采纳的可测量增加。此外，电子提示干预措施可能受益于在更广泛的多学科护理模式中集成，以优化慢性肾病的结果。
试验的局限性包括依赖处方填写数据作为依从性的代理指标，缺乏关于CKD阶段、合并症或未启动治疗原因的详细患者层面数据。此外，研究人群仅限于丹麦，将其推广到基础设施和患者人口特征不同的医疗系统时应谨慎考虑。
结论
NUDGE-CKD全国因子随机试验严格评估了针对慢性肾病患者及其全科医生的基于电子信件的提示，以提高指南指导医疗治疗的接受度。尽管样本量较大且数据捕捉稳健，但干预措施并未显著提高RASi或SGLT2i的处方率，与常规护理相比无显著差异。
这些发现突显了通过信件传递的简单、被动的电子提示在改变开药行为和慢性肾病管理中患者药物接受率方面的局限性。未来的研究应探索多模态参与策略，解决患者、提供者和系统层面的因素，以优化CKD中的循证治疗实施。
参考文献
Skaarup KG, Johansen ND, Brandi L, Lindhardt MK, Bech JN, Svensson M, Kristensen T, Thuesen AD, Knudsen MG, Kampmann JD, Hornum M, Ørts B, Modin D, Lassen MCH, Janstrup KH, Claggett BL, Vaduganathan M, Bhatt AS, Van Spall HGC, Jensen JUS, Zannad F, Solomon SD, Møller A, Borg R, Birn H, Hansen D, Biering-Sørensen T. 针对慢性肾病患者及其全科诊所的电子提示的全国因子随机试验，以增加指南指导的医疗治疗：NUDGE-CKD试验。Circulation. 2025 Aug 12;152(6):369-383. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.075403. Epub 2025 Jun 7. PMID: 40481660.