坏死性胰腺炎相关结肠瘘的非手术处理：识别适合保守治疗的患者

要点

• 结肠瘘可并发于坏死性胰腺炎，但并不一定都需要手术治疗。
• 对于 BISAP 评分较低且病情较轻的患者，非手术管理可行且常可获得成功。
• 病情严重程度较高（BISAP ≥3）且需要重症监护的患者，更可能需要手术干预。
• 非手术与手术治疗的生存结局无显著差异，提示应采用个体化治疗策略。

研究背景

坏死性胰腺炎是急性胰腺炎的一种重症形式，以胰腺组织坏死为特征，具有显著的发病率和死亡率。其并发症之一为结肠瘘，即结肠与胰腺或胰周积液之间形成异常通道，可由炎症过程本身引起，也可因引流管侵蚀而医源性发生。此类瘘管在诊断和治疗上均构成挑战，因为其存在可能提示需要手术干预，而这类患者本身通常已属危重，手术风险较高。

目前，对于坏死性胰腺炎继发结肠瘘的最佳处理策略尚无统一共识。传统上，手术干预被认为更有利于控制持续性污染和感染性休克，但手术的侵入性也可能延缓恢复。另一方面，经皮和内镜引流技术的发展，为非手术管理提供了新的途径，可使部分选择性患者避免手术相关并发症。因此，非手术与手术治疗之间的平衡仍需更明确的证据支持临床决策。

研究设计

本研究回顾性分析了2015年至2025年间一项单中心坏死性胰腺炎登记数据库中的数据。纳入对象为因坏死性胰腺炎继发结肠瘘的成年患者。根据初始处理方式，患者被分为两组：非手术管理组和手术管理组。

非手术组主要接受经皮或内镜引流治疗；手术组则包括初始即接受手术或随后因病情需要转为手术干预的患者。主要研究目的在于比较两组的临床特征和结局，并识别适合选择非手术管理的预测因素。

分析的关键变量包括入院时的急性胰腺炎床旁严重程度指数（Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis, BISAP）评分——一种用于评估急性胰腺炎严重程度的成熟预后工具——住院时间、重症监护病房（intensive care unit, ICU）入住率、生存情况以及瘘管性质（如与引流管相关）。

主要发现

在1,092例坏死性胰腺炎患者中，47例（约4.3%）发生了结肠瘘。从初次胰腺炎诊断到瘘管形成的中位时间为58天，提示这是疾病进程中的一项晚期并发症。

20例患者（43%）首先接受非手术管理，其中最常见的是经皮引流（55%），较少采用内镜干预（20%）。手术组共27例（57%），包括初始经皮引流和直接手术等不同处理方式。

在23例与引流管侵蚀相关的瘘管患者中，非手术（50%）与手术（48%）两种处理方式几乎各占一半，提示引流管相关瘘并不一定都需要手术治疗。

值得注意的是，非手术组患者入院时 BISAP 评分显著较低（中位数 1.0 对 3.0，P = .04）。BISAP 评分≥3可强烈预测需要手术干预（比值比 6.10，95%置信区间 1.59-30.68，P = .007）。这一结果强调了初始临床严重程度在治疗决策中的重要性。

此外，非手术组住院时间更短（中位数 10天对39天，P < .01），ICU 入住率更低（35%对78%，P < .01），提示其整体病情较轻且医疗资源消耗较少。

两组生存率差异无统计学意义（P = .07），说明在合适的患者中，保守治疗并不会损害患者结局。

专家点评

Deverakonda 等的研究为坏死性胰腺炎这一复杂并发症的管理提供了具有临床价值的见解。将 BISAP 评分识别为成功实施非手术治疗的有效预测指标，进一步强化了依据疾病严重程度进行分层管理的原则。该策略与越来越多的证据相一致，即并非所有胰腺或胰周瘘都需要立即外科纠正。

需要指出的是，该研究为回顾性设计且样本量相对有限，因此其推广性可能受限。尽管如此，这些数据仍支持采取选择性、以患者为中心的处理策略，即将手术保留给临床严重程度高或保守治疗失败者。

该研究还强调了现代引流技术在稳定患者病情、并可能在无需手术的情况下促进瘘管愈合方面的作用。与引流管相关的瘘管属于一个特殊亚组，更适合优先考虑侵入性较小的措施。

未来可通过前瞻性研究和多中心登记数据库进一步验证这些发现，并优化干预时机及方式的选择标准。

结论

坏死性胰腺炎背景下发生的结肠瘘是一项重要的临床挑战，但并不必然需要手术干预。本研究支持一种更为精细的处理思路，即综合患者临床严重程度，主要依据 BISAP 评分及重症监护需求，来指导治疗决策。

对于低风险且 BISAP 评分较低的患者，经皮或内镜引流等非手术干预通常可取得良好效果，并与住院时间更短、ICU 入住率更低相关，同时不影响生存。相反，病情更重的急性胰腺炎患者可能更适合早期手术治疗。

实施基于严重程度的管理算法，有助于改善这一复杂疾病谱中的患者结局并优化资源利用，凸显了个体化治疗策略的重要性。

资助与 ClinicalTrials.gov

本研究为单中心登记数据库的回顾性分析，未报告外部资助或 ClinicalTrials.gov 注册信息。

参考文献

• Deverakonda DL, Tocci NX, Perlmutter BC, et al. Factors associated with successful nonoperative management of colonic fistulas from necrotizing pancreatitis. Surgery. 2026 Sep 7;110618. PMID: 42786087.
• Singh VK, Wu BU, Bollen TL, et al. A prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score. Am J Gastroenterol. 2009 Jul;104(7):1844-50.
• Steenberg JD, Gluck M. Endoscopic management of pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2010;20(3):525-540.