双联与单联抗血小板治疗在瓣中瓣TAVI术后：平衡卒中预防和出血风险

亮点

• 在瓣中瓣经导管主动脉瓣植入术后（TAVI），双联抗血小板治疗（DAPT）可能比单联抗血小板治疗（SAPT）降低卒中风险。
• 在主要不良心脏和脑血管事件、大出血或死亡率方面，DAPT和SAPT之间没有显著差异。
• 随访一年后，两种治疗策略的结构性瓣膜退化率低且相似。

研究背景

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为重度主动脉瓣狭窄患者的一种成熟治疗选择，尤其是那些高危或中危手术风险的患者。TAVI术后常规推荐单联抗血小板治疗（SAPT）以减少血栓并发症。然而，瓣中瓣TAVI（即在一个失效的外科生物瓣内植入一个经导管瓣膜）带来了独特的挑战。该手术可能因瓣膜血流动力学改变和组织界面增加而具有更高的血栓生成风险，这可能需要更积极的抗血栓策略。尽管有这一理论依据，但瓣中瓣TAVI后的最佳抗血小板方案仍不清楚，因为强化治疗可能会增加出血风险而没有明确的缺血益处。本研究旨在评估瓣中瓣TAVI术后第一年内双联与单联抗血小板治疗的疗效和安全性。

研究设计

这项多中心队列研究包括10个参与中心的278名接受瓣中瓣TAVI的患者。根据术后接受的抗血小板治疗方案将患者分为双联抗血小板治疗（DAPT）组或单联抗血小板治疗（SAPT）组。排除了使用口服抗凝药的患者，以单独评估抗血小板策略的效果。临床结局包括主要不良心脏和脑血管事件（MACCE）、卒中发生率、大出血事件、全因死亡率以及超声心动图评估的结构性瓣膜退化情况，在12个月时收集并分析。为了控制混杂因素，计算了倾向评分，并在估计危险比（HRs）时应用了逆概率加权。

主要发现

研究人群包括278名患者，经过倾向评分调整后，基线人口统计学和手术特征相当。主要发现如下：

– 在MACCE的复合终点方面，DAPT组和SAPT组之间没有统计学显著差异（HR 0.499；95%置信区间[CI]，0.182–1.371；P=0.178）。

– 大出血事件的发生率相似，HR 0.776（95% CI，0.172–3.504；P=0.741），表明DAPT不会显著增加出血风险。

– 随访一年内的全因死亡率在两组间无显著差异（HR 0.907；95% CI，0.272–3.022；P=0.874）。

– 值得注意的是，DAPT组的卒中发生率显著较低（HR 0.093；95% CI，0.010–0.831；P=0.033），表明双联治疗对预防脑血管事件有保护作用。

– 超声心动图评估显示，两组中中度或重度结构性瓣膜退化的发生率均较低（DAPT组1.9% vs SAPT组6.0%，P=0.161），没有统计学显著差异。

专家评论

这项观察性研究解决了瓣中瓣TAVI术后管理中的一个重要临床问题，强调了DAPT在不增加出血或死亡率的情况下可能降低卒中风险的潜在优势。双联治疗对卒中的保护作用从生物学上讲是有道理的，因为加强的血小板抑制可以减少来自人工瓣膜表面或失效生物瓣内血流动力学改变引起的血栓栓塞事件。然而，心血管结局的复合指标和瓣膜退化率没有显著差异，表明益处可能主要集中在预防脑血管事件上。

然而，该研究存在内在局限性。其观察性设计无法推断因果关系，即使进行了倾向评分调整，仍然可能存在残余混杂因素。较低的事件率和一年的随访限制了对长期瓣膜耐久性和安全性的评估。此外，排除了使用口服抗凝药的患者，这些患者通常代表了一个更高的血栓风险亚组，这限制了研究结果的普遍性。

目前的指南强调TAVI术后个体化的抗血栓策略，平衡缺血和出血风险。本研究支持在瓣中瓣手术后早期考虑DAPT以减少卒中，但仍需要随机对照试验来验证这些发现，并确定治疗的最佳持续时间和方案。

结论

对于因生物瓣功能障碍而接受瓣中瓣TAVI的患者，双联抗血小板治疗可能在不增加大出血、死亡率或瓣膜退化的情况下，显著降低一年内的卒中风险。这些发现表明，更积极的抗血小板方法可以改善这一高风险人群的脑血管结局。然而，进一步的随机对照研究和更长时间的随访是必要的，以验证这些结果，优化抗血小板策略，并改进临床实践。

资助和临床信息

资金详情未在可用数据中指定。这项研究是在10个中心进行的合作临床研究的一部分。未提及临床试验注册标识符。

参考文献

• Jaffe R, et al. 双联与单联抗血小板治疗在生物瓣功能障碍经导管主动脉瓣植入术后. J Am Coll Cardiol Intv. 2025; DOI:10.1016/j.jcin.2025.09.018 .
• Kappetein AP, et al. 经导管主动脉瓣植入术更新的标准终点定义：瓣膜学术研究联盟-2共识文件. Eur Heart J. 2013;34(31): 2383-2392.
• Valgimigli M, et al. 2017 ESC关于冠状动脉疾病双联抗血小板治疗的重点更新. Eur Heart J. 2018;39(3):213-260.