背景
二甲双胍作为全球治疗2型糖尿病的一线药物，因其疗效、安全性及成本效益而被广泛处方给数百万患者。然而，长期使用二甲双胍一直与维生素B12缺乏有关，这种并发症可能导致严重的神经系统表现，包括周围神经病变、认知障碍和巨幼红细胞性贫血。先前的研究已经确定了临床风险因素，如二甲双胍治疗的持续时间、剂量和基线B12水平，但对这种不良反应的遗传易感性了解较少。
二甲双胍引起的B12缺乏在临床上负担沉重。研究表明，约10-30%的长期使用二甲双胍的患者会出现生化B12缺乏，许多患者经历亚临床耗竭，可能进展为有症状的疾病。个体易感性的差异长期以来一直困扰着临床医生，一些患者在治疗几年内就会出现缺乏，而另一些患者即使使用几十年也保持充足。这种异质性促使研究人员假设遗传因素可能在决定个体对二甲双胍影响B12吸收的脆弱性方面起重要作用。
研究设计
该研究采用全基因组关联研究（GWAS）方法来识别与二甲双胍诱发维生素B12缺乏相关的遗传变异。发现队列来自英国生物银行，这是一个包含大约500,000名参与者遗传和健康信息的大规模生物医学数据库。从该队列中，研究人员确定了487名记录有二甲双胍诱发B12缺乏的个体和6,686名未发生缺乏的二甲双胍耐受对照个体，尽管他们的二甲双胍暴露程度相当。
采用加性遗传模型下的逻辑回归进行全基因组关联分析。为了确保结果的稳健性，在三个独立队列中进行了验证：苏格兰队列、糖尿病预防计划结果研究（DPPOS）和利物浦队列。值得注意的是，利物浦队列通过测量血浆二甲双胍水平提供了额外的机制见解，使研究人员能够检查所识别的遗传变异是否影响二甲双胍的药代动力学。
主要发现
分析显示，cubilin基因（CUBN，rs1801222/p.S253F）中的一种非同义单核苷酸多态性（SNP）与二甲双胍诱发的维生素B12缺乏存在全基因组显著关联。cubilin基因编码一种对维生素B12-内因子复合物肠道吸收至关重要的蛋白质，使其成为这一不良反应的合理候选基因。
在加性遗传模型下，关联表现出明显的等位基因剂量-反应关系（调整后p=1.86×10⁻¹⁰）。与携带GG基因型（参考）的个体相比，AG基因型个体的比值比为1.56（95% CI 1.36, 1.79），AA基因型个体的比值比显著升高至2.43（95% CI 1.85, 3.20）。随着每个额外A等位基因的增加，风险逐步增加，这为CUBN变异与二甲双胍诱发B12缺乏之间的因果关系提供了有力证据。
这种遗传效应的临床意义显著。在未暴露于二甲双胍的个体中，无论rs1801222基因型如何，维生素B12缺乏的发生率为0.84-1.20%，证实该遗传变异在没有二甲双胍的情况下对B12代谢的影响最小。然而，观察到与二甲双胍使用的显著相互作用。在使用二甲双胍的患者中，B12缺乏率随基因型逐渐增加：GG携带者为6.02%，GA携带者为7.96%，AA携带者为12.84%。
关于B12缺乏发病时间的发现或许最具有临床相关性。从二甲双胍开始使用到B12缺乏诊断的时间Kaplan-Meier分析显示，10%的AA基因型携带者在11年的治疗中发展为缺乏，而GG基因型组则需要21年。这代表了缺乏发展的近两倍加速，表明AA携带者可能需要更早和更频繁的监测。
复制队列提供了这些发现的一致支持。苏格兰队列和DPPOS均显示与rs1801222变异显著相关，证实了在不同人群中发现的普遍性。重要的是，利物浦队列的二甲双胍水平测量表明，遗传效应不是由二甲双胍药代动力学改变介导的，而是可能通过二甲双胍干扰cubilin介导的吸收的具体机制影响B12吸收。
专家评论
CUBN rs1801222变异作为二甲双胍诱发B12缺乏的主要决定因素的发现，标志着对这一常见不良反应理解的范式转变。从临床角度来看，这一发现表明可以在二甲双胍开始时通过基因检测分层患者风险，从而实现个性化的监测策略。
这种关联的生物学合理性值得注意。cubilin在远端回肠肠细胞顶端膜上作为B12-内因子复合物的主要受体。二甲双胍已被证明会干扰钙依赖性的B12吸收，而cubilin介导的内吞作用是这种吸收发生的途径。rs1801222变异导致第253位的丝氨酸-苯丙氨酸替换，可能会以某种方式改变蛋白质功能或稳定性，从而加剧二甲双胍的抑制作用。
几个局限性值得考虑。首先，该研究依赖于临床诊断代码和实验室值来定义B12缺乏，这可能低估了亚临床缺乏的真实患病率。其次，尽管关联得到了稳健的复制，但基因型之间的绝对风险差异虽然统计学上显著，但在绝对值上仍然较小。第三，常规进行这种变异的基因检测的临床效用需要仔细的卫生经济学评估，并考虑在初级保健环境中实施的挑战。
目前的临床指南建议定期监测使用二甲双胍的患者的B12水平，但实施情况不一致。美国糖尿病协会的护理标准建议定期评估使用二甲双胍的糖尿病患者的B12水平，特别是那些患有周围神经病变或其他风险因素的患者。识别出遗传风险标志物可能促使重新考虑监测策略，更密集的监测可能针对高风险基因型。
结论
这项里程碑式的研究确立了CUBN rs1801222多态性是二甲双胍诱发维生素B12缺乏的重要遗传风险因素。明确的等位基因剂量-反应关系、多个队列中的一致复制以及合理的生物学机制共同支持这一发现的临床有效性。对于开始二甲双胍治疗的患者，AA基因型携带者可能受益于更早和更频繁的B12监测，从而预防长期缺乏导致的神经系统后遗症。未来的研究应重点在前瞻性临床试验中验证这些发现，并制定基于证据的基因型指导监测策略。在这些指南建立之前，临床医生应密切关注所有长期使用二甲双胍的患者的B12缺乏迹象和症状，特别是已知有遗传风险因素的患者。
资助
本研究得到英国生物银行及相关研究资助的支持。糖尿病预防计划（DPP）得到美国国家卫生研究院的支持。完整的资助披露可在原始出版物中获得。
参考文献
Baldwin FD, Bedair KF, Jorgensen AL, 等. 二甲双胍诱发维生素B12缺乏的遗传风险因素的鉴定. Diabetologia. 2026;69(4):953-965. PMID: 41537778.
美国糖尿病协会. 2024年糖尿病护理标准. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S1-S456.
de Jager J, Kooy A, Lehert P, 等. 长期使用二甲双胍治疗2型糖尿病患者和维生素B-12缺乏风险：随机安慰剂对照试验. BMJ. 2010;340:c2181.