亮点
– 在无症状、高危（≥70%）颈动脉狭窄患者中，颈动脉支架植入术加强化药物管理降低了4年内复合结局（围手术期任何卒中或44天内的死亡，或随后的同侧缺血性卒中）的发生率，与仅接受强化药物管理组相比（6.0% vs 2.8%；P = 0.02）。
– 颈动脉内膜剥脱术加强化药物管理组在4年内复合结局的发生率未显著降低，与仅接受强化药物管理组相比（5.3% vs 3.7%；P = 0.24）。
– 早期（第0-44天）手术相关卒中和死亡在再血管化组更常见，这强调了短期手术风险与潜在长期预防同侧卒中之间的权衡。
背景和临床背景
无症状颈动脉狭窄仍然是一个常见的临床难题。历史上的随机试验（如ACAS、ACST）表明，与药物治疗相比，颈动脉内膜剥脱术可以适度减少绝对卒中风险，但这些试验是在现代危险因素管理和广泛使用他汀类药物之前进行的。过去二十年中，抗血小板治疗、他汀类药物、血压控制、戒烟和糖尿病护理的进步大大降低了基线卒中风险，促使重新评估无症状疾病的常规再血管化。
CREST-2项目旨在测试在高危（≥70%）、无症状颈动脉狭窄患者中，将再血管化（颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术）加入强化当代药物治疗方案是否能提供额外的卒中保护。
研究设计和方法
CREST-2包括两个平行的、观察者盲法随机临床试验，在五个国家的155个中心进行。符合条件的患者有高危（≥70%）无症状颈动脉狭窄，且适合接受支架植入术或内膜剥脱术；支架植入术和内膜剥脱术比较分别进行了独立随机分组。
参与者被随机分配至仅接受强化药物管理组或强化药物管理加指定的再血管化手术（颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术）。强化药物管理包括积极的风险因素控制（抗血小板治疗、高强度他汀类药物、血压目标值、必要时的血糖控制和生活方式干预）。主要复合结局是从随机分组到44天内的任何卒中或死亡（围手术期窗口），或此后4年内发生的同侧缺血性卒中。试验结果评估采用观察者盲法。
支架植入术试验共纳入1,245名患者，内膜剥脱术试验共纳入1,240名患者。
关键结果
主要结局——支架植入术比较
在4年时，支架植入术试验中主要复合结局的发生率为6.0%（95% CI, 3.8 到 8.3）在药物治疗组，2.8%（95% CI, 1.5 到 4.3）在支架植入术组。绝对差异有利于支架植入术（绝对风险降低约3.2个百分点），具有统计学意义（P = 0.02）。
早期事件（第0-44天）有利于药物治疗：该窗口期内药物治疗组未发生卒中或死亡，而支架植入术组发生了7次卒中和1例死亡。在其余随访期间（第44天后至4年），支架植入术组的同侧缺血性卒中发生率低于药物治疗组，因此累积4年结局有利于支架植入术。
解释：尽管支架植入术带来了可测量的围手术期风险，但在随访期间持久地预防同侧缺血性卒中产生了净效益。在本试验人群中，4年的绝对风险降低约为3.2%，对应的需要治疗人数（NNT）约为31名患者以防止4年内发生一次主要结局事件（这一粗略估计应谨慎解读，并结合围手术期风险和预期寿命考虑）。
主要结局——内膜剥脱术比较
在内膜剥脱术试验中，4年内主要结局的发生率为5.3%（95% CI, 3.3 到 7.4）在药物治疗组，3.7%（95% CI, 2.1 到 5.5）在内膜剥脱术组。绝对差异小于支架植入术比较，且未达到统计学显著性（P = 0.24）。
早期事件（第0-44天）包括药物治疗组3次卒中和内膜剥脱术组9次卒中。在其余随访期间，内膜剥脱术未显示出相对于优化药物治疗的明显、统计学显著的同侧卒中减少。
安全性和围手术期考虑
两种再血管化策略与单独的药物治疗相比，早期卒中风险增加——考虑到无症状人群，这是一个重要考虑因素。对于支架植入术，早期手术卒中和一例围手术期死亡发生；对于内膜剥脱术，早期卒中多于药物治疗组。这些早期风险必须与后来同侧卒中风险的降低（对于支架植入术）相结合，才能为患者提供咨询。
解释和临床意义
CREST-2提供了当代随机数据，比较了无症状高危颈动脉狭窄患者的强化现代药物治疗与再血管化加强化药物治疗。关键意义如下：
- 现代强化药物治疗在无症状高危颈动脉狭窄患者中产生的绝对同侧卒中风险较低，缩小了再血管化的额外获益空间。
- 颈动脉支架植入术加强化药物治疗在4年内减少了复合终点，尽管早期手术风险较高，但在试验人群中观察到的随访期内仍显示出净获益。
- 在CREST-2的4年随访期内，颈动脉内膜剥脱术加强化药物治疗未显示优于药物治疗的统计学显著益处。
- 决策应个体化：临床医生必须平衡短期手术风险、预期寿命、合并症负担、解剖适应性、操作者和机构的专业技能以及患者偏好。
专家评论、局限性和注意事项
CREST-2的优势包括随机、多中心设计、观察者盲法结果评估和使用当代、积极的药物治疗方案。然而，有几个需要注意的问题：
- 人群选择：CREST-2纳入了≥70%狭窄且无近期症状的患者；结果可能不适用于低危狭窄或有近期同侧症状的患者。
- 围手术期专业技能：支架植入术和内膜剥脱术的结果取决于操作者和中心。试验结果反映了参与站点和认证操作者的结局；社区结果可能不同。
- 随访时间：主要分析报告了4年内的结局。更长的随访可能会改变绝对获益估计，特别是如果晚期手术危害或晚期药物治疗效果出现。
- 亚组考虑：个别亚组（如年龄层、性别、斑块形态、对侧闭塞）可能有不同的获益-风险特征；详细的亚组分析对于临床应用至关重要。
临床医生的实际建议
基于CREST-2的研究结果，临床医生应：
- 确保所有无症状颈动脉狭窄患者接受强化、指南指导的药物治疗作为基础护理。
- 考虑为选定的高危无症状狭窄患者进行颈动脉支架植入术，前提是患者了解并接受围手术期风险，预期生存期足以证明潜在的长期获益，并在有经验的中心治疗。
- 当优化药物治疗可用时，不要常规转诊无症状高危颈动脉狭窄患者进行颈动脉内膜剥脱术，鉴于CREST-2未显示统计学显著益处；根据特定的解剖或临床指征使用个体化判断。
- 进行共享决策，明确讨论早期手术风险、绝对长期获益的大小以及强化药物治疗的核心作用。
结论
CREST-2更新了在强化药物治疗时代无症状高危颈动脉狭窄管理的证据基础。颈动脉支架植入术加强化药物管理在4年内降低了围手术期卒中或死亡或随后同侧缺血性卒中的发生率，而颈动脉内膜剥脱术未显示显著优势。这些数据支持在适当选择的患者中选择性使用支架植入术，同时强调了强化药物预防的重要性以及仔细、个体化决策的必要性。
资助和试验注册
CREST-2由美国国立神经疾病和中风研究所及其他来源资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT02089217。
参考文献
1. Brott TG, Howard G, Lal BK, et al.; CREST-2 Investigators. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2025 Nov 21. doi:10.1056/NEJMoa2508800.
2. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. The ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) Collaborators. JAMA. 1995;273(18):1421–1428.
3. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al.; ACST Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet. 2004;363(9420):1491–1502.
4. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al.; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11–23.
5. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160–2236. (See subsequent updates for risk-factor thresholds and secondary prevention strategies.)
AI图像提示用于文章缩略图
一个精致、逼真的医学插图：颈动脉分叉的横截面，一侧显示高危动脉粥样硬化斑块；另一侧显示正在通过小型导管部署的金属颈动脉支架；背景隐约可见血管外科医生和介入医生咨询；冷淡的临床蓝色和中性色调；高细节，3:2纵横比。