初级保健中的协作护理减少阿片类药物使用：集群随机对照试验显示专注于阿片类药物使用障碍模型的额外益处

亮点

– 一项混合型2a集群随机试验（24个美国初级保健诊所）比较了仅针对精神健康的协作护理与还包括阿片类药物使用障碍（OUD）特定成分的协作护理。
– 在254名同时患有OUD和共病精神健康症状的患者中，包含OUD增强的协作护理干预措施在减少过去一个月的阿片类药物使用方面产生了具有临床意义的效果（调整后的比值比之比0.10；95% CI, 0.03–0.38；Cohen d = -0.44；P < .001）。
– 两个组的精神健康结果都有所改善，但6个月时组间差异不显著。

背景

用于阿片类药物使用障碍（OUD）的药物治疗（MOUD）——包括丁丙诺啡、美沙酮和长效纳曲酮——是OUD的标准治疗方法，可以降低过量风险和其他危害。尽管有强有力的证据支持，MOUD的使用仍然不足：在许多情况下，符合OUD标准的人群中不到四分之一接受MOUD治疗。初级保健是一个合乎逻辑的扩展场所，因为它广泛可用，提供纵向关系，并且可以整合对共病精神健康状况的治疗。

协作护理模式（CCM）采用基于团队和测量的方法（初级保健医生、护理管理者、精神科顾问），在抑郁症和焦虑症方面有大量证据支持。将CCM转化为治疗OUD——通过增加MOUD培训、以成瘾为重点的基于测量的护理和针对OUD的简短心理治疗——是一种有前景的策略，可以增加MOUD的采用并改善结果，但随机效果数据有限。

研究设计

这项由Fortney等人报告的实用混合型2a集群随机临床试验，随机分配24个美国初级保健诊所，分别接受仅针对精神健康的主动对照CCM或包括OUD特定成分的干预CCM。该试验旨在同时评估实施和有效性（混合设计）。

关键特征：
– 群体：24个初级保健诊所被随机分配到对照组或干预组。
– 人群：未接受专科精神健康或专科物质使用护理的成人，同时患有OUD和共病精神健康症状。总入组人数为254人（平均年龄40.9岁；59.9%为女性）。
– 基线MOUD使用情况：大多数参与者（212名中有172名，81.1%）在基线时已服用MOUD。
– 干预措施：对照组CCM包括初级保健医生、提供参与、自我管理、共享决策、基于测量的精神健康护理和简短心理治疗；精神科顾问支持精神药物处方。干预组增加了MOUD培训和以OUD为重点的精神科咨询、基于测量的OUD护理和针对OUD的简短心理治疗。
– 结局：共同主要结局是过去一个月的阿片类药物使用天数和退伍军人RAND 12项心理健康成分总结（MCS）评分。研究评估在基线、3个月和6个月进行。
– 分析时间框架：研究数据分析时间为2024年2月至2025年1月。试验注册号：NCT04600414。

主要发现

主要结局——阿片类药物使用

两组在6个月随访期间都减少了阿片类药物使用的天数，但包含OUD特定协作护理的干预组显著减少了阿片类药物使用。报告的调整后比值比之比为0.10（95% CI, 0.03–0.38），效应量中等（Cohen d = -0.44），P < .001。这表明在初级保健环境中将MOUD重点成分纳入协作护理可以显著减少阿片类药物使用。

主要结局——精神健康

两组的精神健康症状（MCS评分）在6个月内都有轻微改善。组间变化差异不显著（调整后的变化差异，-1.20；95% CI, -4.97至2.57；Cohen d = -0.09；P = .53），这意味着在6个月内，与仅针对精神健康的协作护理相比，增加OUD特定元素的协作护理没有带来额外可测量的精神健康益处。

基线MOUD使用情况及其对解释的影响

样本的一个显著特点是高基线MOUD使用率（约81%的参与者有可用数据）。这限制了试验对干预措施是否能增加MOUD初治患者MOUD启动的了解。因此，观察到的治疗效果可能反映了在已经开具MOUD的患者中改善参与、保留、依从性或减少阿片类药物使用强度，以及对尚未接受MOUD的亚组的好处。

其他结局和安全性

试验报告强调了阿片类药物使用和精神健康结局的有效性。摘要中未描述不良事件或安全终点；读者应查阅全文以获取详细的安全部和保留数据。鉴于其在初级保健环境中的实用性以及MOUD开具医生，安全监测和专科咨询的访问已整合到干预措施中。

效应量和临床相关性

阿片类药物使用减少的中等效应量（Cohen d ≈ -0.44）表明在有大量基线MOUD暴露的人群中具有重要的临床益处。减少阿片类药物使用天数与较低的过量风险和更好的功能结局相关，尽管试验的6个月时间范围限制了对长期结局如持续缓解、过量事件或死亡率的评估。

专家评论和解释

OUD的协作护理为何有效？协作护理实现了几种循证机制：定期系统测量（能够早期发现恶化）、护理管理以增强参与和依从性、决策支持和获得精神科/成瘾咨询，以及根据患者需求定制的简短心理治疗。对于OUD，增加医生在MOUD方面的培训、基于测量的OUD监测（例如，渴望、使用天数、必要时的尿液检测）和以OUD为重点的行为干预，可能会改善MOUD在初级保健工作流程中的交付和优化。

试验的优势包括其在多个诊所进行的实用集群随机设计、关注现实世界实施（混合设计）和基于测量的结局。主动对照组（针对精神健康的协作护理）是一个严格的对照组，可以隔离OUD特定成分的增量益处，而不是协作护理的一般效果。

需要考虑的局限性：短期随访（6个月）限制了对持久性的了解；高基线MOUD使用率限制了对启动效果的评估；潜在的集群水平异质性（诊所资源、城市与农村、人员配置）可能影响普遍性；摘要未报告详细的安全性和不良事件数据。实施保真度、成本和人员配置影响是扩大规模的关键变量，需要进一步报告或研究。

临床和政策意义

对于临床医生和卫生系统：
– 具有MOUD开具医生的初级保健诊所应考虑实施明确包括OUD测量和治疗成分的协作护理框架。这样做可能比仅针对精神健康的协作护理更能减少阿片类药物使用。
– 关键操作要素包括接受成瘾参与培训的护理管理者、常规测量阿片类药物使用和治疗反应、初级保健开具医生可获得的精神科/成瘾咨询，以及医生培训以优化MOUD开具和保留。

对于支付方和政策制定者：
– 可持续的支付模式、劳动力发展（培训和招聘护理管理者）以及消除初级保健中MOUD的监管障碍是重要的促进因素。报销护理管理和协作护理活动，加上在培训和远程咨询基础设施上的投资，可以促进更广泛的采用。

研究空白和未来方向

重要问题仍待解决：
– CCM是否能增加尚未接受MOUD的患者的MOUD启动，尤其是在没有现有MOUD开具医生的环境中？
– 阿片类药物使用、过量事件、生活质量、死亡率等的长期结局（12个月及以上）如何？
– 大规模实施OUD增强的协作护理的成本效益如何，哪种人员配置模型最高效？
– 模型在不同设置中的表现如何，包括农村诊所、安全网实践和具有不同社会人口特征的人群？
– 哪些具体成分（例如，护理管理者强度、测量频率、心理治疗类型）是必不可少的，哪些是可选的？

结论

Fortney等人的集群随机试验提供了令人信服的证据，表明在初级保健中将OUD特定成分添加到既定的协作护理模型中，比仅针对精神健康的协作护理更能减少阿片类药物使用的天数。虽然两组的精神健康症状改善相似，但阿片类药物结局的增量益处支持更广泛地实施显式整合MOUD培训、基于测量的OUD护理和以成瘾为重点的简短心理治疗的协作护理。卫生系统、临床医生和政策制定者应考虑在存在MOUD开具能力的地方投资协作护理基础设施，而进一步的研究则应解决普遍性、长期结局和成本效益问题。

资金来源和ClinicalTrials.gov

试验注册号：ClinicalTrials.gov Identifier NCT04600414。资金详情已在原始出版物（Fortney JC et al., JAMA Psychiatry. 2025）中报告；读者应查阅文章以获取具体的资助和赞助信息。

参考文献

1. Fortney JC, Ratzliff AD, Blanchard BE, et al. Collaborative Care for Opioid Use Disorder in Primary Care: A Hybrid Type 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025 Oct 1;82(10):956-966. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2025.2126. PMID: 40833733; PMCID: PMC12368794.

2. Archer J, Bower P, Gilbody S, et al. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006525. doi:10.1002/14651858.CD006525.pub2.

3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40. 2004. (可从SAMHSA网站获取。)

缩略图图片提示（用于文章插图）

暖色调的临床场景：一名初级保健医生和一名护理管理者正在平板电脑上查看患者病历，叠加了一个标记为“MOUD”的药瓶幽灵图像和一个心理健康检查表；背景为现代初级保健诊室，多样化的成年人，充满希望的氛围，高度写实，编辑医疗插图。