无导丝生理学的前景与悖论
介入心脏病学领域已因从解剖学评估转向功能性评估冠状动脉疾病的转变而彻底重塑。血流储备分数 (FFR) 长期以来一直是金标准，FAME 试验提供的大量数据证明，基于生理学的血运重建比单独使用血管造影更能改善患者预后。然而，由于压力导丝的成本、需要使用腺苷等高血流剂以及通过狭窄部位时固有的风险，FFR 在常规实践中的应用仍然受到阻碍。
定量血流比 (QFR) 成为解决这些障碍的一个有吸引力的解决方案。通过利用标准血管造影图像进行三维血管重建并结合流体力学方程，QFR 能够在无需导丝或药物的情况下计算 FFR 的计算估计值。初期研究，尤其是 FAVOR III 中国试验，显示 QFR 指导策略优于血管造影指导策略。然而，更近期的 FAVOR III Europe 试验引入了一个重要的临床悖论：在某些临床背景下，QFR 指导的血运重建未能显示出与传统 FFR 相比的非劣效性或优越性。这一差异引发了科学界的一个关键问题：是技术本身存在缺陷，还是术中实施是薄弱环节？REPEAT-QFR 研究旨在解决这一关键不确定性。
REPEAT-QFR 研究设计与目标
为了理解 FAVOR III Europe 试验中观察到的变异性，研究人员进行了 REPEAT-QFR 研究，这是一项全面的质量评估和可重复性分析。该研究重点关注原试验中被随机分配到 QFR 组的 1,008 名患者。主要目标有两个方面：首先，比较术中由临床医生计算的 QFR 值（术中 QFR）与由中央核心实验室高度训练的专家回顾性计算的 QFR 值（核心实验室 QFR）。其次，研究旨在通过评估对标准操作程序 (SOP) 的遵守情况来评价术中分析的质量。
方法包括两名核心实验室的盲态观察者重新分析 1,233 根血管。这些观察者不知道最初的术中结果。质量评估基于特定的技术标准，采用 5 分制评分，范围从 1（非常差）到 5（非常好），具体标准包括选择适当的血管造影视图、血管轮廓的准确性以及正确识别用于压力估算的远端标志。
关键发现：床边与核心实验室之间的脱节
REPEAT-QFR 研究的结果突显了受控实验室分析与实际临床应用之间的显著差距。在术中分析的 1,233 根血管中，96.6%（1,191 根血管）成功地由核心实验室重新分析，表明大多数图像在技术上足以使软件正常运行。然而，两组测量值之间的数值一致性仅属适度。
术中 QFR 的中位数为 0.81，而核心实验室 QFR 的中位数为 0.84。虽然平均差异 0.02 在初看之下似乎微不足道，但 95% 的一致性限值却出乎意料地宽泛，范围从 -0.26 到 0.29。这意味着对于任何给定的血管，术中计算值可能与专家核心实验室计算值相差近 0.30 单位，而在诊断阈值通常在 0.80 左右的领域中，这是一个巨大的误差范围。Spearman 秩相关系数为 0.58，整体诊断一致性（病变是否被分类为缺血性或非缺血性）仅为 72%。
评估质量和依从性
研究的关键部分是对术中分析的质量评分。研究人员发现，19% 的分析展示了‘非常好’的 SOP 依从性，45% 为‘好’，28% 为‘可接受’。然而，8% 被评为‘差’或‘非常差’。尽管大多数临床医生合理地遵循了协议，但诸如帧率选择不当或轮廓不精确等细微偏差的累积效应导致了观察到的变异性。
研究确定了几个独立预测术中与核心实验室结果之间变异性的因素。这些包括：
1. 血管造影质量不佳
对比度显影不良或血管重叠严重的图像使得软件难以准确进行 3D 重建，导致结果出现分歧。
2. 术中分析质量
SOP 依从性较低直接与测量误差较高相关。这强调了计算生理学中的‘人为因素’；软件的准确性取决于操作者提供的数据和参数。
3. 疾病复杂性（SYNTAX 评分高）
以 SYNTAX 评分为衡量标准，冠状动脉解剖结构更复杂的患者对 QFR 提出了更大的挑战。弥漫性疾病和扭曲的血管使血流的数学建模更加复杂。
4. 临床因素
糖尿病的存在也与更高的变异性相关，可能是由于糖尿病患者的不同微血管特征和血管重塑模式影响了 QFR 算法中的假设。
专家评论：对临床实践的影响
REPEAT-QFR 研究的结果提供了一个严肃的视角，反映了将复杂的计算工具从实验室转移到导管室所面临的挑战。观察到的‘适度’一致性表明，FAVOR III Europe 试验令人失望的结果可能不是 QFR 技术本身的失败，而是术中进行精确生理建模的固有难度所致。
临床专家建议，这些结果应作为标准化培训和更严格质量控制的呼吁。与提供直接物理测量的 FFR 不同，QFR 是一个依赖于操作者‘策划’输入数据的派生值。如果输入有误，输出必然不可靠。越来越多的共识认为，下一代 QFR 软件应纳入更多自动化功能，如 AI 驱动的血管轮廓识别和实时质量反馈，以最大限度减少人为错误的影响。
结论：完善前进的道路
总之，REPEAT-QFR 研究表明，尽管 QFR 是一种可行且指南推荐的工具，其在常规临床实践中的准确性高度依赖于图像采集的质量和技术熟练程度。术中与核心实验室分析之间发现的显著变异性突显了在无导丝生理评估中采取更严格方法的必要性。为了让 QFR 真正挑战 FFR 作为主要诊断工具的地位，介入社区必须通过更好的教育、更严格的协议遵守和技术改进，缩小‘理想’分析与‘现实’应用之间的差距。
资金支持与 ClinicalTrials.gov
FAVOR III Europe 试验和 REPEAT-QFR 子研究得到了丹麦心脏基金会、奥胡斯大学研究基金会和各种机构研究基金的资助。该试验已在 ClinicalTrials.gov 注册，标识符为 NCT03729739。
参考文献
1. Kristensen SK, Holm MB, Maillard L, 等. FAVOR III Europe 试验中 QFR 的可重复性和质量评估：REPEAT-QFR 研究. EuroIntervention. 2026;22(1):e53-e65. doi:10.4244/EIJ-D-25-00668。
2. Xu B, Tu S, Song L, 等. 血管造影定量血流比指导下的冠状动脉介入治疗（FAVOR III 中国）：一项多中心、随机、假对照试验. Lancet. 2021;398(10317):2149-2159。
3. Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, 等. FFR 指导的 PCI 与冠状动脉旁路移植手术的比较. N Engl J Med. 2022;386(2):128-137。