强化与常规术中血压管理：BP-CARES试验对重大腹部手术后心血管结局的影响

亮点

• 在重大腹部手术期间，以平均动脉压（MAP）≥80 mm Hg为目标的强化血压管理，比常规目标减少了术中低血压持续时间。
• 在高风险患者中，强化和常规血压管理在30天复合心血管事件方面没有显著差异。
• 减少术中低血压暴露并未转化为较低的心肌损伤、心律失常、心力衰竭、中风、心脏骤停或全因死亡率。

研究背景和疾病负担

术中低血压是术后非心脏大手术不良心血管结局的公认风险因素。手术期间的低血压事件可能导致心肌损伤、心律失常、心力衰竭加重、中风甚至死亡。重大腹部手术由于持续时间长和血流动力学波动，尤其具有挑战性。

目前的临床实践建议维持术中平均动脉压高于65 mm Hg或相对于基线值，以减少并发症。然而，随机对照试验在是否更强化的血压管理——以更高的压力阈值为目标——能提供额外的心血管保护方面结果不一致。了解最佳血压目标对于平衡低血压风险与更积极的血管加压药或液体治疗的潜在不良影响至关重要。

BP-CARES（手术后血压与心血管事件）试验旨在解决这一临床问题，研究对象是在中国进行重大腹部手术的高风险患者群体。研究结果为术中血压管理策略提供了重要指导。

研究设计

这项由研究者发起的平行组随机试验招募了1,500名年龄45岁及以上、有已知心血管疾病或一个以上心血管危险因素的患者。符合条件的患者计划在三家中国三级医院接受至少两小时的择期或急诊住院腹部手术。

参与者按1:1的比例随机分配到手术期间的强化或常规血压管理组。强化组的目标是在整个手术过程中维持MAP ≥80 mm Hg。常规组的目标是两个阈值中的较高者：MAP ≥65 mm Hg或患者术前基线血压的60%。

采用标准麻醉方案并进行连续侵入性血压监测，以便及时干预。临床医生根据需要给予液体、血管活性药物或麻醉剂，以遵守分配的MAP目标。

主要结局是在术后30天内发生的主要心血管事件的复合指标，包括心肌损伤或梗死、新的临床相关心律失常、急性心力衰竭、中风、心脏骤停和任何原因导致的死亡。

关键发现

在1,477名修改后的意向治疗人群（739名强化策略，738名常规策略）中，研究报告了术中低血压负担的显著差异，但在临床结局方面没有差异：

– 强化策略组的低血压暴露明显较少。MAP <65 mm Hg的中位累积持续时间为1分钟（四分位数范围0–7分钟），而常规组为8分钟（0–20分钟）。

– 尽管这种血流动力学控制有所改善，但主要复合终点在强化组中发生率为14.5%（107/739），而在常规组中为13.6%（100/738）（相对风险1.07；95% CI 0.83至1.38；P = 0.61）。

– 复合结局的各个组成部分——包括心肌梗死、心律失常、心力衰竭、中风、心脏骤停或死亡——均未显示显著差异。

– 两组的安全性相似；未报告因强化血压管理引起的多余不良事件。

这些结果表明，尽管术中以更高的MAP为目标有效减少了低血压持续时间，但这并未在此患者群体中带来统计学或临床上有意义的术后心血管事件减少。

专家评论

BP-CARES试验增加了有关术中血压管理和其与结局关系的证据。它证实了即使采用常规目标，轻度术中低血压也是常见的，但挑战了更高血压目标能减少心血管发病率的假设。

从机制上讲，麻醉下的短暂低血压可能不会均匀导致缺血性损伤，或者补偿性生理因素减轻了风险。相反，试图维持更高的MAP可能会增加血管加压药使用和液体负荷，从而抵消益处。

局限性包括该试验专注于中国人群的重大腹部手术，这可能影响普遍性。此外，试验的实用设计和复合结局可能掩盖了特定亚组或个别终点的效果。进一步的研究可能探索基于患者合并症或手术风险的个性化目标。

指南目前建议避免长时间MAP <65 mm Hg，但并不普遍推荐强化目标。BP-CARES强化了维持安全最低MAP阈值的价值，但不支持超出标准护理的积极升高。

结论

在进行重大腹部手术的高风险成人中，以MAP ≥80 mm Hg为目标的强化术中血压管理减少了低血压持续时间，但与以MAP ≥65 mm Hg或基线60%为目标的常规管理相比，并未降低30天心血管并发症。临床医生应权衡强化血压协议的复杂性和资源需求与其未证明的结局益处。预防严重和长时间的低血压仍然很重要，但更积极的升高似乎对术后心血管保护没有必要。

进一步研究应在多样化的手术人群和风险组中进行，以优化术中血压管理策略。

参考文献

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