要点
- 在 STEMI 患者的急诊 PCI 中，与肝素单药相比，Bivalirudin 联合 PCI 后高剂量持续输注可降低30天全因死亡率和主要出血。
- Bivalirudin 的死亡和出血获益同样适用于低出血风险（CRUSADE 评分＜30）和非低出血风险患者。
- 与低风险患者相比，非低出血风险患者在急诊 PCI 后的死亡和主要出血发生率显著更高。
- 上述结果支持在原发性 PCI 期间采用 Bivalirudin 联合延长输注作为优选抗凝策略，而不受基线出血风险影响。
研究背景
ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）需要尽快恢复冠脉血流，以挽救心肌并降低死亡率。经桡动脉途径行原发性经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是首选再灌注策略。PCI 过程中的抗凝治疗对于预防血栓并发症至关重要。
肝素传统上被用作 PCI 期间的主要抗凝药物；然而，其抗凝作用存在一定变异性，并与出血并发症相关，尤其是在基线出血风险较高的患者中。Bivalirudin 作为直接凝血酶抑制剂，既往临床试验已证实其在维持抗血栓疗效的同时可降低出血发生率，但其在不同出血风险分层中的获益尚未完全明确。
研究设计
BRIGHT-4 试验是一项随机、多中心研究，共纳入 6,016 例接受经桡动脉途径原发性 PCI 的 STEMI 患者。该试验比较了 Bivalirudin 联合 PCI 后2至4小时高剂量输注与肝素单药治疗作为术中抗凝方案的差异。
预设亚组分析依据经验证的 CRUSADE 出血风险评分评估基线出血风险，其中低出血风险（low bleeding risk，LBR）定义为 CRUSADE 评分＜30，非低出血风险（non-low bleeding risk，non-LBR）定义为 CRUSADE 评分≥30。
复合主要终点为30天全因死亡或学术研究联合出血标准（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）3至5型出血。次要终点包括主要结局的单项组成部分及安全性结局。
主要发现
在 6,016 例患者中，4,581 例（76.1%）被归类为 LBR，1,435 例被归类为 non-LBR。
与 LBR 患者相比，non-LBR 患者的30天主要终点发生率显著更高（8.6% vs 2.2%；风险比（hazard ratio，HR）4.08；95%置信区间（confidence interval，CI）3.14–5.31；P＜0.0001），其主要由全因死亡和主要出血升高所驱动。
在 non-LBR 患者中，与肝素相比，Bivalirudin 可降低主要结局发生率（8.1% vs 9.2%），但该差异未达到统计学显著性（差值 -1.1%；95% CI -4.0%至1.8%；HR 0.88；95% CI 0.62–1.26）。
相反，在 LBR 患者中，Bivalirudin 与肝素相比可显著降低30天复合终点（1.4% vs 2.9%；差值 -1.5%；95% CI -2.3%至-0.6%；HR 0.49；95% CI 0.32–0.75），提示其具有明确且稳定的有利作用。
交互作用检验提示，不同出血风险亚组之间 Bivalirudin 疗效的绝对差异无统计学意义（绝对交互作用 P=0.81），但观察到显著的相对风险交互作用（相对交互作用 P=0.04），提示 LBR 患者的相对获益更大。
值得注意的是，Bivalirudin 相比肝素在降低全因死亡率方面，在两类出血风险人群中的效果一致（绝对交互作用 P=0.67；相对交互作用 P=0.06），强调了其在不同出血风险背景下均具有死亡获益。
安全性分析显示，Bivalirudin 的减出血效应对总体获益贡献较大，这一结果可能对临床决策具有重要意义，尤其适用于出血风险升高的患者。
专家评论
BRIGHT-4 试验的重要发现是：PCI 后采用 Bivalirudin 联合延长时间、高剂量持续输注，可在广泛的出血风险谱中同时带来死亡与出血方面的获益。该结果与部分早期研究不同，后者提示 Bivalirudin 的优势可能仅限于特定出血风险亚组；这说明在当代经桡动脉入路和优化输注方案的临床实践中，其治疗效益可达到最大化。
采用 CRUSADE 评分进行出血风险分层，有助于临床实际应用。尤其值得注意的是，Bivalirudin 的死亡获益不依赖于出血风险，本身即支持其作为一种不仅可减少出血、亦可改善生存的抗凝策略。
本研究的局限性包括：其主要聚焦于经桡动脉入路，可能限制其向股动脉入路或不同操作特征中心的推广性。此外，尽管延长 Bivalirudin 输注时间与既往数据相呼应，但其个体化调整仍需进一步研究。
结论
在接受经桡动脉原发性 PCI 的 STEMI 患者中，与单用肝素相比，术中采用 Bivalirudin 联合 PCI 后2至4小时高剂量持续输注，可显著降低30天全因死亡率和主要出血。基于 CRUSADE 评分定义的低出血风险和较高出血风险患者均可观察到上述获益。
这些结果进一步巩固了 Bivalirudin 在原发性 PCI 中作为优选抗凝药物的地位，其可在减少血栓事件与出血并发症之间取得更佳平衡，从而改善不同患者群体的临床结局。
资金资助与 ClinicalTrials.gov
BRIGHT-4 试验注册号为 ClinicalTrials.gov 标识符 NCT03822975。资金来源及机构赞助信息详见原始发表文献。
参考文献
- Qiu M, Duan Y, Feng X, et al. Bivalirudin Versus Heparin in Low and Non-Low Bleeding Risk Patients Undergoing Primary PCI for STEMI: The BRIGHT-4 Trial. J Am Coll Cardiol. 2026 Aug 28;88(11):1178-1192. PMID: 42663356.
- Kastrati A, Neumann FJ, et al. Bivalirudin versus Heparin in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2008;359(7):679-691.
- Mehran R, Rao SV, et al. Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular Clinical Trials. Circulation. 2011;123(23):2736-2747.
