β-阻滞剂在心肌梗死后左室射血分数轻度降低患者中的应用：随机试验的荟萃分析

亮点

• β-阻滞剂治疗显著降低了近期心肌梗死后左室射血分数轻度降低（40-49%）患者全因死亡、复发性心肌梗死和心力衰竭的复合终点。
• 来自四个随机对照试验的近1900名患者个体数据证实了β-阻滞剂在这一无心力衰竭史亚组中的疗效一致性。
• 各试验或国家之间未发现显著异质性，支持研究结果的普遍适用性。
• 研究结果将已知的β-阻滞剂在射血分数降低患者中的获益扩展至射血分数轻度降低的患者，填补了之前不确定的治疗空白。

背景与疾病负担

尽管再灌注策略和二级预防取得了进展，心肌梗死（MI）仍然是全球致病和致死的主要原因之一。心肌梗死后左室射血分数（LVEF）是影响治疗决策的关键预后指标。虽然长期使用β-阻滞剂治疗被指南推荐为射血分数降低（<40%）的心肌梗死患者的基石，但对于射血分数轻度降低（40-49%）的患者，其获益历史一直不明确。这部分患者占心肌梗死后幸存者的很大比例，临床挑战较大，因为他们不符合射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的标准，但仍可能有较高的不良心血管事件风险。因此，确定最佳管理策略，包括β-阻滞剂的作用，对二级预防和改善长期生存具有重要意义。

研究设计

本研究是一项个体患者数据荟萃分析，纳入了四个最近完成的随机对照试验：REBOOT、BETAMI、DANBLOCK 和 CAPITAL-RCT。这些试验共同考察了在急性心肌梗死后14天内开始口服β-阻滞剂治疗的LVEF≥40%的患者。本荟萃分析特别关注1885名射血分数轻度降低（40-49%）且无既往心力衰竭或入组时无心力衰竭临床表现的患者。

主要复合终点是在中位随访超过一年的时间内发生的所有原因死亡、新发心肌梗死或心力衰竭的发展。采用单阶段固定效应Cox比例风险模型估计合并治疗效果，通过中心裁定终点确保数据完整性。该研究已在PROSPERO前瞻性注册（CRD420251023480），确保方法的透明度。

关键发现

在分析的1885名患者中，991名接受了β-阻滞剂治疗，而894名被分配到无β-阻滞剂组（对照组）。在随访期间，β-阻滞剂组中有106名患者发生了主要复合终点事件（每1000患者年32.6次事件），而对照组中有129名患者（每1000患者年43.0次事件）。

统计分析显示，β-阻滞剂治疗与25%的相对风险降低相关（风险比0.75；95%置信区间0.58至0.97；p=0.031）。重要的是，这种效果在所有四个试验中一致，没有显著的试验-治疗交互作用（p=0.95）或国家相关的异质性（p=0.98），强调了研究结果的稳健性和广泛适用性。

次要安全性结果显示，β-阻滞剂没有引起意外的不良事件，支持其在该人群中的良好风险-获益比。

专家评论

这些结果解决了重要的临床不确定性，表明β-阻滞剂的获益不仅限于心肌梗死后严重射血分数降低的患者，还扩展到射血分数轻度降低的患者。从机制上讲，β-阻滞剂减少心肌氧需求，限制不良重塑，并具有抗心律失常特性，即使在射血分数轻度受损的情况下也可能有益。

之前的试验样本量不足，无法为此亚组得出明确结论，因此临床指南通常提供模糊的建议。利用个体患者数据的这项荟萃分析增强了统计功效和效应估计的精确性。

然而，局限性包括固定效应建模方法假设各研究间治疗效果一致，以及与某些心力衰竭试验相比中位随访时间较短。未来的研究应评估长期依从性、剂量优化以及共病对疗效的影响。

结论

对于急性心肌梗死后左室射血分数轻度降低且无明显心力衰竭的患者，β-阻滞剂治疗显著降低了全因死亡率、复发性心肌梗死和心力衰竭的发生。这一证据支持将β-阻滞剂作为这一中等风险亚组的标准二级预防措施，可能指导临床实践指南的更新。

临床医生应考虑在适当的急性心肌梗死后射血分数轻度降低的患者中早期启动并维持β-阻滞剂治疗，以优化心血管结局。

资金与注册

本荟萃分析由西班牙卡洛斯三世心血管研究中心（CNIC）、丹麦心脏基金会、诺和诺德基金会、东南挪威区域卫生局和挪威研究委员会资助。协议在PROSPERO注册，编号为CRD420251023480。

参考文献

Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD, et al. β blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2025 Sep 13;406(10508):1128-1137. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01592-2