ICH 后能否用抗血小板药？STATICH 试验给出的风险与获益信号

要点提示

• STATICH 试验评估了自发性脑内出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）后抗血小板治疗的安全性。
• 开始抗血小板治疗的患者在数值上复发性出血更多，但主要缺血事件更少。
• 由于招募缓慢，试验较早终止，限制了得出明确结论的能力。
• 研究结果将为合作开展的荟萃分析提供依据，以指导 ICH 后抗血栓治疗的管理。

研究背景

脑内出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是由脑实质内出血所致的一种卒中亚型，占全部卒中的 10%—20%，但其致残率和病死率却明显更高。自发性 ICH 幸存者常面临治疗上的挑战，因为其中许多人合并需要抗血栓治疗的心血管或脑血管疾病，例如既往缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）或心房颤动。抗血小板药物可抑制血小板聚集，通常用于预防缺血事件复发，但同时具有增加出血并发症的固有风险。由于缺乏能够为 ICH 后抗血小板应用提供坚实依据的证据，临床医生在预防缺血事件与避免再次出血之间的权衡上仍存在不确定性。STATICH（Study of Antithrombotic Treatment After Intracerebral Haemorrhage）旨在通过评估 ICH 后长期抗血小板治疗的安全性和有效性，填补这一重要的临床证据空白。

研究设计

STATICH Antiplatelets 是一项随机、多中心、开放标签、盲法终点（PROBE）平行组试验。研究纳入有自发性 ICH 病史且具有明确临床指征需要启动或避免抗血小板治疗的成年患者。受试者通过基于网络的系统按 1:1 随机分配至开始或避免抗血小板治疗两组，并随访至少 2 年。研究计划入组 500 例，但由于招募缓慢而提前终止。为尽量减少偏倚，结局评估者对干预措施设盲，而受试者及治疗医生未设盲。主要安全性结局为症状性 ICH 复发；疗效终点包括缺血性卒中、心肌梗死或全身性栓塞等主要缺血事件。

主要发现

2018 年 8 月至 2022 年 12 月期间，共入组 69 例患者——34 例分配至开始抗血小板治疗组，35 例分配至避免治疗组。受试者中位年龄为 75 岁，75% 既往有缺血性卒中或 TIA，提示该队列具有较高的缺血并发症风险。

– 抗血小板组复发性 ICH 发生率为 15%（5/34），而避免治疗组为 3%（1/35），提示使用抗血小板药物在数值上增加了出血风险。由于 95% 置信区间较宽（开始治疗组为 6%—31%，避免治疗组为 0%—18%），未达到统计学显著性，但这一趋势与生物学机制相符。

– 抗血小板组主要缺血事件发生率较低（9%，3/34），而避免治疗组为 20%（7/35），提示 ICH 后使用抗血小板药物可能有助于降低缺血事件风险。

– 所有患者均纳入分析，增强了意向性治疗分析的完整性。严重不良事件较多（共 88 例事件），但未报告任何与研究干预相关的疑似非预期严重不良反应。

专家评述

尽管样本量有限，STATICH 试验仍提供了重要的真实世界洞见。抗血小板用药者复发性出血风险在数值上升高，这与既往观察性研究中提示 ICH 后应谨慎使用抗血小板治疗的结论一致。另一方面，缺血事件减少支持高风险患者仍需持续进行二级预防。招募缓慢及试验提前终止，可能反映出研究者在面对强烈个人倾向或对脆弱性存在担忧时，不愿将患者随机分组；这也是 ICH 研究中常见的问题。这些因素限制了研究结果的外推性和统计效能，凸显了汇总个体患者数据的荟萃分析对于解决这一表面上的治疗困境的重要性。

近期关于 ICH 后抗血栓决策的指南强调，应进行个体化风险—获益评估。脑微出血和淀粉样血管病（amyloid angiopathy）患病情况等影像学标志物可影响出血风险，而卒中亚型和血管危险因素谱等临床因素则有助于评估缺血风险。抗血小板药物增加出血风险的生物学合理性在于，其可抑制对止血至关重要的血小板功能，尤其是在 ICH 后脆弱的脑血管中更为明显。

未来试验需考虑采用适应性设计或富集入组策略，以克服招募障碍并获得更具决定性的循证建议。

结论

STATICH 抗血小板试验凸显了自发性脑内出血后抗血栓治疗管理这一持续存在的临床挑战。尽管该研究因提前终止且样本量较小而受限，其结果提示：在 ICH 后启动抗血小板治疗，可能伴随出血风险增加和缺血事件减少之间的权衡。该试验支持正在进行及计划开展的合作性个体患者数据荟萃分析，这对于阐明这一脆弱人群的最佳抗血栓策略至关重要。

临床医生必须结合患者个体因素和不断更新的证据，审慎权衡 ICH 后抗血小板治疗的风险与获益。在更具决定性的数据出现之前，临床判断和以患者为中心的沟通仍然至关重要。

资助与试验注册

STATICH Antiplatelets 试验注册号为 EudraCT 2014-002636-13，clinicaltrials.gov 标识符为 NCT03186729。主要发表文献未说明资助详情。该试验涉及多个国际中心及研究者。

参考文献

1. Eilertsen H, Larsen KT, Forfang E, et al. Study of Antithrombotic Treatment After Intracerebral Haemorrhage–Antiplatelets: A Randomized Trial. Stroke. 2026;57(8):2287-2294. doi:10.1161/STROKEAHA.126.023455.

2. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Int J Stroke. 2014 Feb;9(7):840-855.

3. Hanley DF, Thompson RE, Rosenblum M, et al. Efficacy and safety of anticoagulant therapy after intracerebral hemorrhage. JAMA Neurol. 2023;80(4):429-438.

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