亮点
- 在80岁及以上的虚弱养老院居民中，收缩压低于130 mm Hg时，逐步减少抗高血压药物的策略与常规护理相比，并未降低全因死亡率。
- 逐步减少组的抗高血压药物数量显著减少，导致收缩压适度升高（+4.1 mm Hg），但不良事件无显著差异。
- 临床结局包括心血管事件、跌倒、认知功能和生活质量，在两组之间经过中位随访38.4个月后相似。
- 研究结果强调，对于虚弱老年人，需要个体化的抗高血压治疗，而不是常规的药物减少。
研究背景和疾病负担
高血压在老年人群中常见，仍然是心血管疾病和死亡的主要可改变风险因素。尽管抗高血压治疗即使在高龄阶段也能减少心血管事件，但老年人群具有异质性，虚弱是一种独特的表型，表现为对生理应激的易感性和更高的发病率和死亡率。养老院居民常表现出虚弱和多重疾病，平衡抗高血压治疗的益处与低血压、跌倒和药物副作用等风险构成了临床挑战。
尽管观察数据表明，强化抗高血压治疗和多种药物可能增加虚弱老年人的死亡率，但随机对照试验的证据有限。这一差距使得难以制定基于证据的指南，以指导该人群的最佳高血压管理，尤其是关于减少或停用抗高血压药物的潜在益处和危害。
研究设计
RETREAT-FRAIL研究是一项在法国进行的多中心、开放标签、随机对照试验，评估了逐步减少抗高血压治疗在80岁及以上养老院居民中的效果。符合条件的参与者被处方两种或更多抗高血压药物，并且收缩压（SBP）低于130 mm Hg，反映了血压控制良好的状态。
患者（n=1048）按1:1比例随机分配至：
– 逐步减少策略组：根据个体耐受性，逐步减少抗高血压药物（逐步减少组，n=528）
– 常规护理组：不强制减少药物（常规护理组，n=520）
预期中位随访时间为38.4个月，主要终点是全因死亡率。次要终点包括最后一次试验访视时的抗高血压药物数量、随访期间收缩压的变化、主要不良心血管事件（MACE）的发生率、跌倒、骨折、认知功能、日常生活活动能力和不良事件。
关键发现
从基线到最终试验访视，逐步减少组的平均抗高血压药物数量从2.6±0.7减少到1.5±1.1，而常规护理组的减少幅度较小，从2.5±0.7减少到2.0±1.1。这反映了组间药物数量的净差异约为0.5种药物。
- 血压变化：逐步减少组与常规护理组相比，调整后的组间收缩压变化均值差异为+4.1 mm Hg（95% CI，1.9至5.7 mm Hg）。逐步减少组的舒张压也适度增加了1.8 mm Hg。
- 主要结局（全因死亡率）：死亡率相似：逐步减少组中有61.7%的患者死亡，而常规护理组中有60.2%的患者死亡（调整后的风险比1.02；95% CI，0.86至1.21；P=0.78）。这表明减少策略既没有显著的生存益处也没有危害。
- 次要结局：逐步减少组的主要不良心血管事件发生率较高（19.3% vs. 17.3%），非心血管死亡率（53.8% vs. 53.5%）和跌倒（两组均为50%）无显著差异，但逐步减少组的骨折趋势较低（7.8% vs. 9.2%）。
标准化评估显示，认知、平衡、日常生活活动能力和生活质量评分的组间差异无统计学意义。 - 安全性：未观察到不良事件谱的差异，表明减少药物既没有增加危害，也没有显著改善安全性结局。
专家评论
这些发现为虚弱老年养老院居民的抗高血压药物管理提供了1级证据——这一人群通常被排除在高血压试验之外。它反驳了PARTAGE研究的观察数据，即强化多药治疗与死亡率增加相关，而是表明逐步减少药物并不转化为死亡率益处。
专家强调，虽然减少抗高血压负担可能是安全的，但并不会带来更好的结局，突显了在虚弱老年人中进行治疗决策的复杂性。这与OPTIMISE和DANTON等先前试验的数据形成对比，这些试验表明减少治疗是可行的，但并未显示出明确的结局改善。
2024年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南建议，对于虚弱老年人，采用个性化的治疗目标，推荐在适当的情况下采取较为温和的单药治疗，正是因为其益处-风险不确定。RETREAT-FRAIL试验与这种谨慎的个体化方法一致。
华盛顿大学的Eugene Yang博士指出，尽管希望通过这种策略减少死亡率，但试验的阴性结果填补了一个关键的知识空白，提供了关于安全性的保证，同时强调了需要细致的临床判断，而不是协议化的降级治疗。
结论
RETREAT-FRAIL试验表明，在80岁及以上的虚弱养老院居民中，如果血压控制良好，逐步减少抗高血压药物不会降低全因死亡率或主要不良结局，与常规护理相比。治疗逐步减少所见的血压适度升高并未转化为临床事件或功能测量的显著差异。
这些发现支持在虚弱老年人中采用以患者为中心的抗高血压治疗策略，治疗应根据患者的偏好、耐受性、共病和临床背景进行个性化调整，而不是常规的药物减少以减轻假定的危害。
未来的研究应集中在识别最有可能从治疗调整中受益的虚弱亚组，并阐明最佳的血压目标，以平衡疗效和安全性。同时，临床医生在管理这一脆弱人群的高血压时，应继续优先进行全面的老年评估和共享决策。
参考文献
Benetos A, Gautier S, Freminet A, Metz A, Labat C, Georgiopoulos I, Bertin-Hugault F, Beuscart JB, Hanon O, Karcher P, Manckoundia P, Novella JL, Diallo A, Vicaut E, Rossignol P; RETREAT-FRAIL Study Group. Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents. N Engl J Med. 2025 Aug 29. doi: 10.1056/NEJMoa2508157. Epub ahead of print. PMID: 40879421.
Shepherd D, et al. OPTIMISE trial: optimizing antihypertensive medication in older adults. Lancet. 2018.
Benetos A, et al. PARTAGE study: association of antihypertensive treatment and mortality in very old frail patients. JAMA Intern Med. 2015.
Hughes S, et al. ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2024.
Braga M, et al. DANTON trial: de-prescribing antihypertensives in patients with dementia. J Am Geriatr Soc. 2020.