心房扑动与心房颤动的缺血性卒中风险差异：来自芬兰全国登记研究的启示

要点

• 与心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）患者相比，心房扑动（Atrial Flutter，AFL）患者的缺血性卒中发生率显著更低。
• AF 与 AFL 并存者的卒中风险较单纯 AF 患者略高。
• 本研究基于芬兰全国性大型队列，具有较为完善的心电图（electrocardiogram，ECG）记录和长期随访，增强了研究结果的可信度。
• 在抗凝状态及 CHA2DS2-VA 风险分层下，结果均保持一致，提示不同心律失常之间的卒中风险存在内在差异。

研究背景

心房颤动（AF）和心房扑动（AFL）是常见的室上性心律失常，均与血栓栓塞事件风险升高相关，其中最重要的是缺血性卒中（ischaemic stroke，IS）。尽管 AF 已被广泛研究，并明确与显著升高的卒中风险相关，但由于缺乏大规模、特征明确的数据集，AFL 所致血栓栓塞风险一直不够清楚。既往一些规模较小的研究提示，AFL 的卒中风险可能低于 AF，但这些研究往往存在心电图（ECG）验证不足以及对混杂因素校正不充分等问题。

鉴于抗凝管理和卒中预防具有重要临床意义，明确 AFL 与 AF 的卒中风险差异至关重要。本研究源自芬兰房颤抗凝研究（Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation，FinACAF），基于全国人群中经 ECG 确诊的心律失常患者，对卒中发生率进行了全面分析，从而弥补了这一证据空白。

研究设计

本观察性队列研究通过登记系统关联，纳入 2007 年至 2018 年间芬兰所有被诊断为 AF 和/或 AFL 的患者，并整合了超过 50 万份数字化记录的 ECG 数据。

根据 ECG 结果，患者被分为三组且彼此互斥：仅 AF 组、仅 AFL 组以及 AF 与 AFL 并存组。研究人群共纳入 40,986 例新发心律失常患者，其中 30,261 例为仅 AF，2,409 例为仅 AFL，8,316 例同时检出 AF 和 AFL。

主要结局为缺血性卒中发生率，并在校正人口学特征、合并症及抗凝状态后计算发生率比（incidence rate ratios，IRRs）。平均随访 1.2 年，观察期间有 77.6% 的患者启动了抗凝治疗。附加分析评估了无抗凝治疗期间及导管消融前的卒中风险。卒中风险分层采用 CHA2DS2-VA 评分（不包含性别类别）。

主要发现

随访期间，共有 3,165 例（7.7%）患者发生缺血性卒中。按每 100 患者年计算的原始缺血性卒中发生率如下：

• 仅 AF 组：1.9（95% CI 1.8–1.9）
• 仅 AFL 组：1.1（95% CI 0.9–1.3）
• AF 与 AFL 并存组：2.1（95% CI 1.9–2.2）

校正分析显示，与仅 AF 组相比，仅 AFL 组的缺血性卒中风险显著更低（校正 IRR 0.60；95% CI 0.49–0.74），提示相对风险降低 40%。与此同时，AF 与 AFL 并存患者相较于仅 AF 组，卒中风险轻度升高（校正 IRR 1.11；95% CI 1.02–1.20）。

即使将分析限制在未接受抗凝治疗期间以及导管消融前，这些风险差异仍然存在，从而最大限度减少了治疗或干预带来的混杂。此外，不同 CHA2DS2-VA 评分层级下结果均保持一致，支持 AFL 相较于 AF 具有更低内在血栓栓塞风险的观点。

专家点评

本研究为 AFL 与 AF 之间不同的卒中风险谱提供了有力证据，这可能反映了两者在电生理特征和血流动力学特征方面的差异。AFL 通常表现为更有序的心房激活和较少的血流淤滞，因此与 AF 相比，血栓形成可能较少；而 AF 则表现为混乱的心房收缩，可能更易促成血栓形成。

临床指南通常基于 AF 数据外推卒中风险估计和抗凝建议至 AFL；然而，本研究结果对这种统一处理方式提出了挑战。AFL 患者较低的卒中风险或许支持在是否启动抗凝治疗时进行更个体化的评估，尤其是在低危至中危患者中。

不过，AF 与 AFL 并存患者观察到的较高卒中风险也提示心律失常表型具有复杂性，必须进行严密的风险评估。观察性登记研究固有的局限性包括残余混杂和尽管进行了严格 ECG 验证仍可能存在的误分类。此外，平均随访时间仅 1.2 年，仍需进一步验证长期风险模式。

未来还需要前瞻性研究来探索其潜在机制，并为制定个体化卒中预防策略提供依据。

结论

这项来自芬兰的大型全国性研究有力证明：仅患心房扑动的患者较心房颤动患者具有显著更低的缺血性卒中风险，而 AF 与 AFL 并存患者的风险最高。研究结果强调了不同心房性心律失常在血栓栓塞风险上的临床重要差异，并支持在 AF 与 AFL 人群中采取差异化的治疗考量。

整合临床评估与 ECG 记录，对于指导抗凝决策、优化卒中预防以及改善这类常见心房心律失常患者的结局，仍然至关重要。

资金支持与试验注册

来源摘要未说明资金来源或临床试验注册信息。

参考文献

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