亮点
有氧运动在膝关节骨关节炎的疼痛、功能、步态表现和生活质量方面显示出最高的获益概率（平均SUCRA 0.72）。
中等确定性的证据支持有氧运动、增强运动和混合运动在短期和中期对疼痛和身体功能的显著效果；长期证据较为不确定且有限。
安全性报告有限（217项试验中的40项，占18%）；可用数据显示与对照组相比没有明显的伤害信号。
背景——临床背景和未满足的需求
膝关节骨关节炎（OA）是全球范围内导致疼痛、残疾和生活质量下降的主要原因之一。保守的非手术管理是大多数患者的治疗基石，包括患者教育、必要时的体重管理、镇痛药和结构化的运动干预。尽管指南一致推荐运动作为一线疗法，但对于哪种运动方式（如有氧运动、增强运动、神经肌肉运动或身心运动方法）能为关键患者中心结局带来最大益处仍存在不确定性。明确比较效果对于优化临床处方、康复服务中的资源分配和共同决策至关重要。
研究设计和方法
这项系统评价和网络荟萃分析（NMA）综合了膝关节OA患者的随机对照试验（RCT）。检索的数据库包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、PsycINFO、AMED、PEDro、Scopus、ClinicalTrials.gov、ICTRP和ClinicalTrialsRegister.eu，截至2024年8月。该综述纳入了217项RCT，共15,684名参与者。
运动方式分为：有氧运动、柔韧性运动、身心运动（如太极、瑜伽）、神经肌肉运动（平衡和本体感觉）、增强（阻力）运动、混合运动（上述组合）和对照（教育、常规护理或注意对照）。主要结局是在短期（约4周）、中期（约12周）和长期（约24周）评估的疼痛、身体功能、步态表现和健康相关生活质量。当试验时间点不完全匹配时，使用相邻的时间窗口。效应值以标准化均数差（SMD）及其95%置信区间（CI）表示；解释阈值为常规标准（0.2小，0.5中等，0.8大）。
证据确定性使用适应于网络荟萃分析的GRADE进行评级，排名概率用累积排名曲线下的面积（SUCRA）值总结。
主要发现——疗效
研究数量和总体模式
分析纳入了217项RCT和15,684名参与者，提供了广泛的证据基础，涵盖了各种运动类型和结局。在所有结局和时间点上，有氧运动的排名最为一致（平均SUCRA 0.72），表明它是最有可能提供优越益处的运动方式。
疼痛
– 短期（约4周）：中等确定性的证据表明，有氧运动可能比对照组显著减少疼痛（SMD −1.10；95% CI −1.68至−0.52）。这一幅度超过了大效应的常规阈值，可能是临床上有意义的。
– 中期（约12周）：有氧运动可能也导致疼痛的显著改善（SMD −1.19；95% CI −1.59至−0.79；中等确定性）。
– 长期（约24周）：柔韧性运动可能导致疼痛的显著减少（SMD −0.99；95% CI −1.63至−0.36），但这一发现被判断为低确定性。其他运动方式在24周时的持久疼痛减少证据较为不确定。
身体功能
– 短期：身心运动可能显著提高功能（SMD 0.88；95% CI 0.03至1.73；中等确定性）。
– 中期：增强运动（SMD 0.86；95% CI 0.53至1.18；中等确定性）和混合运动（SMD 1.07；95% CI 0.68至1.46；中等确定性）可能显著提高功能。有氧运动在中期也表现出显著的功能效果（SMD 1.78；95% CI 1.05至2.51；中等确定性），尽管置信区间较宽但排名优势一致。
– 长期：证据确定性较低。有氧运动可能提高功能（SMD 0.87；95% CI 0.02至1.72；低确定性）。混合运动也可能在24周时提高功能（SMD 0.56；95% CI 0.26至0.86；低确定性）。
步态表现
– 短期：神经肌肉运动可能显著提高步态表现（SMD 1.04；95% CI 0.51至1.57；中等确定性）。
– 中期：有氧运动可能改善步态（SMD 0.85；95% CI 0.55至1.14；中等确定性）。
– 长期：混合运动可能提高步态表现（SMD 0.57；95% CI 0.21至0.92；中等确定性）。
生活质量
– 短期：有氧运动可能显著提高健康相关生活质量（SMD 1.53；95% CI 0.47至2.59；中等确定性）。
总体排名和一致性
在整个网络中，有氧运动在综合结局中成为最佳治疗的概率最高（平均SUCRA 0.72）。增强、混合和神经肌肉方法在特定结局方面表现出优势（例如增强运动对功能；神经肌肉运动对步态），表明不同类型的运动可以优化不同的结局。
效应量的临床解读
报告的SMD通常超过0.8，表明几种运动方式和结局在短期和中期具有显著效果。将SMD转换为熟悉的量表取决于使用的结局工具；然而，报告的效应量对于许多有症状的膝关节OA患者来说可能是临床上有意义的。
安全性和不良事件
安全性报告有限：仅217项试验中的40项（18%）提供了明确的安全数据。在这些试验中，运动干预组和对照组之间没有明显的不良事件差异。然而，稀疏和异质的报告限制了对相对安全性、肌肉骨骼不良事件或罕见但重要危害的确切结论。
专家评论、优势和局限性
优势
– 大型证据基础：217项RCT和15,000多名参与者提供了稳健的比较数据。
– 网络方法：当直接对比试验稀缺时，允许间接和混合比较不同运动方式。
– 结局广度和时间点：在短期、中期和长期随访中评估疼痛、功能、步态和生活质量。
局限性
– 异质性：试验在运动剂量、强度、监督、持续时间、对照定义和结局测量方面存在差异，增加了临床异质性并可能扩大置信区间。
– 偏倚风险和盲法：在运动试验中，对参与者和治疗师进行盲法通常是不可行的；一些研究存在不明确或高偏倚风险，影响确定性。
– 稀少的长期数据：很少有试验报告超过12-24周的数据，限制了对效果持久性的信心。
– 安全性报告：不良事件的报告不足，限制了在现实世界人群中（如老年人合并症患者）评估相对安全性和耐受性的能力。
– 可转化性：实施依赖于监督项目的可及性、患者偏好、合并症和依从性——这些因素在RCT中并未完全捕捉到。
机制合理性
有氧运动可能通过多种机制减少疼痛和改善功能，包括抗炎作用、肌肉耐力和心血管健康的改善、体重控制支持以及中枢疼痛调节。增强运动针对关节负荷、肌肉支持和生物力学，这合理地解释了其对功能的强效作用。神经肌肉训练改善平衡和步态机制，符合观察到的步态益处。
实践和政策的意义
– 临床实践：鉴于有氧运动在多个结局中具有一致的中等确定性证据，应将其视为膝关节OA的核心治疗选项，通常以步行、骑自行车或跑步机项目的形式提供。增强和混合项目仍然非常有效，并且在功能和肌肉性能为主要目标时可能更受欢迎。
– 个体化：选择运动方式应结合患者的目标（疼痛缓解与功能性活动）、合并症、基线健康状况、监督康复的可及性和偏好。结合多种运动方式（混合项目）是一个合理的策略，并已证明有益。
– 服务提供：卫生系统应优先提供可及的、基于证据的运动项目（包括监督和社区选项），并制定策略支持依从性和长期维持。
研究空白和未来方向
进一步研究的关键领域包括长期持久性（>24周）的益处、高质量的头对头试验比较领先的方式、标准化报告运动剂量和依从性、系统的安全性监测以及解决采纳、公平性和成本效益的实际实施研究。
结论
这项全面的NMA表明，有氧运动在膝关节OA中对疼痛、功能、步态表现和生活质量的益处最大，短期和中期的证据确定性为中等。增强、神经肌肉和混合项目也提供了重要的、往往是显著的益处，可根据患者优先事项进行调整。有限的长期数据和稀少的安全性报告强调了需要更好的、更长的和更实际的试验，以及常规的运动干预不良事件监测。
资金、注册和试验标识符
该系统评价已在PROSPERO注册（CRD42023469762）。有关资金和声明的详细信息，请参阅原始BMJ出版物：Yan L et al., BMJ 2025;391:e085242。
参考文献
1. Yan L, Li D, Xing D, Fan Z, Du G, Jiu J, Li X, Estill J, Wang Q, Belal AA, Tian C, Li JJ, Li S, Liu H, Liu X, Ren Y, Yang Y, Chen J, Hu Y, Ge L, Wang B. 膝关节骨关节炎运动方式的比较疗效和安全性：系统评价和网络荟萃分析. BMJ. 2025 Oct 15;391:e085242. doi: 10.1136/bmj-2025-085242. PMID: 41093618; PMCID: PMC12522397.
2. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. 膝关节骨关节炎的运动治疗. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(1):CD004376. doi:10.1002/14651858.CD004376.pub3