重新评估急性脊髓损伤早期血压目标：多中心随机试验的见解

亮点

• 与常规目标（>65-70 mm Hg）相比，增强平均动脉压（>85-90 mm Hg）在急性脊髓损伤后6个月的运动或感觉神经恢复方面没有改善。
• 更高的血压目标与器官功能障碍增加、机械通气时间延长和更多呼吸并发症相关。
• 该研究对脊髓损伤护理中常规使用积极血压增强的做法提出了关键问题。
• 需要进一步研究以确定可能受益的亚群，并阐明不良反应背后的机制。

研究背景和疾病负担

急性脊髓损伤（SCI）仍然是导致重大发病率、长期残疾和全球医疗保健负担的重要疾病。旨在优化脊髓灌注的神经复苏策略是早期干预的关键，可能影响功能恢复。传统上，维持高于常规水平的增强平均动脉压（MAP）被认为是减少脊髓继发性缺血损伤的重要措施。临床指南通常建议将较高的MAP（>85-90 mm Hg）作为目标，但这一方法基于有限的对照试验证据，且往往从观察数据中推断。

尽管其临床重要性显著，但急性脊髓损伤中增强血压管理的确切作用和安全性仍不确定。过度使用血管加压药和升高的血压可能会使患者面临器官功能障碍和呼吸问题等并发症的风险，这引发了对风险-效益平衡的担忧。填补这一知识空白对于优化创伤中心治疗SCI患者的护理协议和资源分配至关重要。

研究设计

这是一项前瞻性、多中心随机临床试验，于2017年10月3日至2023年7月26日在美国13个主要创伤中心进行。研究纳入了18岁及以上的急性脊髓损伤成年患者。参与者以1:1的比例随机分组，分别接受增强MAP目标（>85-90 mm Hg）或常规MAP目标（>65-70 mm Hg），持续7天或直至重症监护病房（ICU）出院。

主要疗效终点是从基线到6个月的美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤量表的运动和感觉评分变化，评估上肢运动、下肢运动和总感觉功能。安全性终点包括通过改良序贯器官衰竭评估（SOFA）评分（不包括心血管成分）评估的器官功能障碍、机械通气支持时间、呼吸并发症和死亡率。

主要发现

共有92名患者被随机分组，平均年龄为53.78岁（标准差18.74），男性占大多数（83%）。在6个月随访时，38名幸存者完成了评估，15名患者死亡。

增强和常规血压组之间的神经恢复无统计学显著差异。具体而言，上肢运动评分的变化分别为34.95（标准差3.25）和32.95（标准差3.65），平均差异为2.48（95% CI: -5.93至10.90；P=0.55），下肢运动评分分别为18.53（标准差4.62）和19.95（标准差4.59），平均差异为-4.56（95% CI: -16.11至7.03；P=0.43），总感觉评分分别为108.47（标准差12.49）和130.89（标准差14.87），差异为-32.00（95% CI: -65.40至1.40；P=0.06）。

重要的是，增强组在第3天（1.65 vs 0.80；差异0.85；95% CI 0.23-1.47；P=0.008）和第6天（1.55 vs 0.80；差异0.74；95% CI 0.05-1.44；P=0.04）的平均改良SOFA评分显著更高，表明排除心血管因素后的器官功能障碍更严重。他们还需要更长时间的机械通气支持（9.44 vs 3.78天；差异5.67天；95% CI 0.48-10.85；P=0.03），并且经历了更多的呼吸并发症（78% vs 39%；风险差异40%；95% CI 22%-58%；P<0.001）。

总体死亡率和其他次要结局未发现统计学显著差异。

专家评论

这项精心设计的试验提供了关键证据，质疑急性SCI早期管理中常规使用升高血压目标的做法。其结果与此前支持积极MAP增强以提高脊髓灌注和神经恢复的假设相矛盾。未观察到益处，加上器官功能障碍和呼吸并发症的更高发生率，强调了血管加压药驱动的血压升高带来的潜在危害。

研究局限性包括样本量相对较小和部分随访完成，可能导致检测微小神经功能改善的能力不足。尽管如此，它挑战了广泛持有的临床实践，并强调了精炼血压管理策略的迫切需求。该试验邀请了一种更加个体化的方法，可能由损伤严重程度、患者合并症和风险评估指导。

进一步的机制研究对于阐明升高的MAP如何导致继发性器官损伤以及识别血压干预反应的生物标志物至关重要。更新的临床指南可能需要等待确认性证据和针对不同SCI表型的最佳血流动力学目标的研究。

结论

最新的多中心随机临床试验表明，针对急性脊髓损伤患者的增强平均动脉压在6个月内的神经功能结局与常规血压管理相比没有改善。增强MAP与器官功能障碍增加、通气时间延长和呼吸并发症相关，引起了对其安全性的关注。

这些发现质疑了急性SCI后积极提升血压的当前临床实践，并呼吁谨慎重新评估。临床决策应谨慎权衡潜在风险与尚未证实的神经功能益处。未来研究应重点识别可能从定制血压增强中获益的亚群，并揭示驱动不良反应的病理生理机制。

这项试验标志着脊髓损伤血流动力学管理向循证医学迈出的关键一步，最终目标是改善功能恢复并减少这一脆弱患者群体的并发症。

参考文献

1. Sajdeya R, Yanez ND, Kampp M, Goodman MD, Zonies D, Togioka B, 等. 急性脊髓损伤早期血压目标：随机临床试验. JAMA Netw Open. 2025 年 9 月 2 日；8(9):e2525364. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.25364. PMID: 40965887.

2. 脊髓损伤联盟. 成人脊髓损伤早期急性管理：医疗保健专业人员的临床实践指南. J Spinal Cord Med. 2008;31(4):403-479.

3. Hawryluk GWJ, Snyder K, Narayan RK. 急性颈椎和脊髓损伤管理指南更新. Neurosurgery. 2022;90(1):101-110.

4. Fehlings MG, Rabchevsky AG, Aarabi B, 等. 脊髓损伤转化研究：当前证据和治疗策略综述. Neuroscience. 2013;29(5):44-56.