急性心肌梗死后1个月停用阿司匹林：P2Y12单药治疗非劣效且减少出血

亮点

– 在一项多中心随机试验中，对成功完成完全血运重建后1个月无事件DAPT的低风险AMI患者，转换为P2Y12抑制剂单药治疗在11个月时的复合缺血和主要出血结局方面不劣于继续DAPT。

– 与继续DAPT相比，P2Y12抑制剂单药治疗使临床相关出血（BARC 2/3/5）减少了一半（2.6% vs 5.6%；HR 0.46；95% CI 0.29–0.75），缺血事件率相似，支架内血栓形成罕见。

背景

双联抗血小板治疗（DAPT），通常包括阿司匹林加P2Y12抑制剂，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后急性心肌梗死（AMI）二级预防的基石。现代药物洗脱支架（DES）、PCI技术的进步以及更好的二级预防措施减少了PCI后的缺血并发症，但出血仍然是导致发病率的重要原因，且可能抵消缺血获益。PCI后AMI的最佳DAPT持续时间仍是研究的重点，特别是防止缺血事件与引起出血之间的权衡。

研究设计

TARGET-FIRST试验是一项多中心、开放标签、随机研究，在40个欧洲中心进行。入选标准为：因AMI入院并在7天内成功完成完全血运重建并接受指南推荐的当代DES治疗的成年患者。完成1个月DAPT且未发生缺血或主要出血事件的患者被随机分配至：

• 过渡到P2Y12抑制剂单药治疗11个月，或
• 继续DAPT额外11个月（总计12个月）。

主要结局是在随机化后11个月内的全因死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或主要出血（Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 3型或5型）的复合终点，采用预设的1.25个百分点的非劣效性边界进行测试。主要次要结局是11个月时的临床相关出血（BARC 2型、3型或5型），采用优效性测试。

关键发现

入组和随机化：2246名入组患者中有1942名符合随机化标准并被随机分组：961名分配至P2Y12抑制剂单药治疗组，981名分配至继续DAPT组。

主要复合结局

随机化后11个月，P2Y12抑制剂单药治疗组有20名患者（2.1%）和继续DAPT组有21名患者（2.2%）发生了主要复合事件。两组间差异为-0.09个百分点（95% CI，-1.39至1.20），达到预设的非劣效性标准（P = 0.02）。

出血结局

临床相关出血（BARC 2型、3型或5型）在P2Y12抑制剂单药治疗组中发生率为2.6%，而在DAPT组中为5.6%（危险比[HR] 0.46；95% CI 0.29–0.75；P = 0.002）。主要出血（BARC 3型或5型）包含在主要复合终点中，但其发生率低于更广泛的BARC 2/3/5类别；绝对出血减少主要是由于较少的BARC 2型事件和总体上较少的复合临床相关出血事件。

缺血事件和支架内血栓形成

心肌梗死、支架内血栓形成、卒中和全因死亡率在两组中均较低且数值相似。支架内血栓形成罕见且在两组间无显著差异，这在选择的低风险人群中令人放心。

安全性和不良事件

严重不良事件率在两组间相似。未报告意外的安全信号。

解读和临床意义

TARGET-FIRST研究表明，在预先指定的低风险AMI患者中，这些患者在早期完全血运重建后1个月DAPT期间无事件，降级为P2Y12抑制剂单药治疗在复合缺血和主要出血结局方面不劣于DAPT，并显著减少了临床相关出血。

数据适用范围

这些发现适用于符合试验纳入标准的患者：7天内成功完成完全血运重建的急性MI，植入当代DES，且在1个月DAPT期间未发生缺血或主要出血事件。该人群总体上复发缺血的风险较低；将结果推广到高缺血风险、不完全血运重建、复杂PCI（如左主干、未完全血运重建的多支血管病变）或早期并发症的患者时应谨慎。

P2Y12抑制剂的选择

试验将患者分配至P2Y12抑制剂单药治疗，但未强制使用单一药物。临床选择氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷应根据出血和缺血风险、既往耐受性、药物相互作用和指南推荐进行个体化。先前关于P2Y12单药治疗的试验主要集中在不同背景下使用替格瑞洛或氯吡格雷策略；特定药物之间的差异可能在高风险人群中更为重要。

对指南指导实践的影响

这些结果强化了支持缩短DAPT和选择性停用阿司匹林策略以减少出血而不增加缺血事件的证据基础。这些发现为临床医生提供了一个实用的选择，用于治疗早期PCI后病情稳定的低风险AMI患者。

与先前证据的比较

先前的随机试验探讨了缩短DAPT、短暂DAPT后的P2Y12抑制剂单药治疗或在可变间隔后停用阿司匹林，通常在异质性人群中进行。TARGET-FIRST通过专注于AMI患者的早期完全血运重建和1个月DAPT导入期补充了这些数据。其观察到的显著出血减少与其他优先考虑出血终点的研究模式一致，即早期停用阿司匹林同时保持强效P2Y12药物。

优势

• 随机设计，样本量大，纳入了当代PCI实践。
• 明确、临床上相关的终点，包括复合缺血和出血结局以及预设的非劣效性边界。
• 低事件率反映了现代疗法和成功的血运重建；临床有意义的出血减少。

局限性和注意事项

• 开放标签设计——症状性出血的确定或治疗决策可能会受到分配知识的影响，尽管硬性缺血终点不易受到影响。
• 选择的低风险人群：入组要求在第一个月内无缺血或主要出血事件，并在7天内完成完全血运重建。不应将结果推广到高缺血风险的AMI患者或不完全血运重建的患者。
• 低绝对事件率——虽然达到了非劣效性，但低复合事件率增加了对广泛人群中罕见缺血结局（如支架内血栓形成）的不确定性。
• 设备制造商（MicroPort）资助；虽然不一定引入偏倚，但需关注试验实施和独立重复。

实际建议

对于符合试验纳入标准的AMI患者，临床医生可以考虑以下方法：

1. 确保基于指南的血运重建和当代DES及最佳二级预防。
2. 在1个月无事件DAPT后，如果患者缺血风险低且出血风险增加，或临床医生和患者倾向于减少出血风险，可以考虑转换为P2Y12抑制剂单药治疗。
3. 根据患者特征选择具体的P2Y12药物——对于较高的缺血风险且出血可接受的患者，考虑使用强效药物（替格瑞洛/普拉格雷）；如果出血风险占主导且CYP2C19因素允许，考虑使用氯吡格雷。
4. 对于试验人群以外的患者（不完全血运重建、近期支架内血栓形成、复杂的左主干干预或需要抗栓治疗的并发指征），个性化决策。

未解决的问题和未来研究

关键的知识空白仍然存在。这些包括单药治疗的最佳P2Y12药物（氯吡格雷与强效药物）、对较高缺血风险AMI队列的适用性、缺血风险评分和血小板功能/基因型检测在个性化中的作用，以及超过12个月的长期结局。更多的随机数据和汇总分析将有助于优化患者选择和药物选择。

结论

TARGET-FIRST提供了高质量的随机证据，表明在选定的低风险AMI患者中，这些患者在早期完全血运重建后1个月DAPT期间无事件，转换为P2Y12抑制剂单药治疗是一种安全且减少出血的策略，与继续12个月DAPT相比。临床医生应选择性地应用这种方法，结合患者的缺血和出血风险特征，并考虑特定药物的特性。

资金来源和ClinicalTrials.gov

由MicroPort（法国）资助。ClinicalTrials.gov编号：NCT04753749。

参考文献

1. Tarantini G, Honton B, Paradies V, 等；TARGET-FIRST研究者. 急性心肌梗死后PCI早期停用阿司匹林. N Engl J Med. 2025年11月27日；393(21)：2083-2094. doi: 10.1056/NEJMoa2508808. PMID: 40888726。

注：本文解读了TARGET-FIRST试验并将其置于临床背景下。临床医生在将这些发现应用于患者护理时应查阅完整的试验出版物和当前的指南文件。