Máy tạo nhịp dự phòng sau TAVR: Gánh nặng tạo nhịp thấp đặt câu hỏi về việc sử dụng thường quy

Nổi bật

• Máy tạo nhịp vĩnh viễn dự phòng (PPI) được cấy ghép ở khoảng 24% bệnh nhân TAVR cần tạo nhịp.
• Chỉ định chính là tê liệt bó nhánh trái kéo dài với PR/QRS kéo dài đáng kể.
• Gánh nặng tạo nhịp trong 30 ngày thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân PPI dự phòng so với bệnh nhân nhận PPI không dự phòng.
• Kết quả thách thức lý do cho việc cấy ghép PPI dự phòng thường quy sau TAVR.

Nền tảng

Thay van động mạch chủ qua da (TAVR) đã cách mạng hóa quản lý hẹp van động mạch chủ nặng, đặc biệt là ở người cao tuổi và bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao. Tuy nhiên, vị trí gần hệ dẫn truyền tim của nó đặt ra một rủi ro được mô tả rõ ràng về rối loạn dẫn truyền, như tê liệt bó nhánh trái (LBBB) và ngừng tim hoàn toàn, có thể yêu cầu cấy ghép máy tạo nhịp vĩnh viễn (PPI). Quyết định lâm sàng về việc cấy ghép PPI ngay lập tức hay hoãn lại vẫn còn tranh cãi, với việc cấy ghép dự phòng thường được thực hiện để giảm thiểu hậu quả tiêu cực, mặc dù có lo ngại về sự phụ thuộc không cần thiết vào thiết bị và các rủi ro liên quan.

Thiết kế nghiên cứu

Phân tích phụ của thử nghiệm PROMOTE đã đánh giá 2.110 bệnh nhân TAVR liên tiếp không có máy tạo nhịp trước đó tại nhiều trung tâm. PPI dự phòng được xem xét khi bệnh nhân phát triển những thay đổi dẫn truyền đáng kể—cụ thể, kéo dài PR hoặc QRS hàng ngày ≥20 ms trong hai ngày liên tiếp, hoặc rối loạn dẫn truyền mới xuất hiện và kéo dài (QRS >150 ms hoặc PR >240 ms). Các kết quả lâm sàng và sử dụng thiết bị được đánh giá sau 30 ngày.

Đối tượng

Các nhà nghiên cứu tập trung vào 329 bệnh nhân nhận PPI sau TAVR, trong đó 80 (24,3%) đáp ứng tiêu chuẩn dự phòng.

Can thiệp

Cấy ghép máy tạo nhịp dự phòng mà không có chẩn đoán tắc nghẽn tim cấp trước đó, chủ yếu cho LBBB kéo dài với QRS/PR kéo dài.

Điểm cuối

Kết quả chính là các sự kiện lâm sàng và gánh nặng tạo nhịp thất sau 30 ngày. Phân tích thứ cấp khám phá vai trò của ngưỡng nghiên cứu điện sinh lý (EPS) (khoảng cách His-Ventricle ≥70 ms) trong việc sử dụng tạo nhịp.

Kết quả chính

Trong số các bệnh nhân nhận PPI dự phòng, 90% được chỉ định do LBBB kéo dài đáng kể với QRS (>150 ms) và/hoặc PR (>240 ms) kéo dài. Sau 30 ngày, các biện pháp kết quả lâm sàng như tử vong, nhập viện, hoặc sự kiện tim mạch không khác biệt đáng kể giữa nhóm PPI dự phòng và không dự phòng.

Sự khác biệt đáng chú ý xuất hiện trong việc sử dụng tạo nhịp: bệnh nhân PPI dự phòng có gánh nặng tạo nhịp thất trung bình chỉ 2% so với 73% ở bệnh nhân PPI không dự phòng (P < 0,001). Ngoài ra, 42,6% bệnh nhân PPI dự phòng có gánh nặng tạo nhịp dưới 1%, so với 14,5% của đồng nghiệp không dự phòng (P < 0,001).

Cấy ghép dự phòng hướng dẫn bằng nghiên cứu điện sinh lý không làm thay đổi đáng kể gánh nặng tạo nhịp so với các trường hợp không có EPS (trung bình 2,0% so với 1,9%, P = 0,585).

Bình luận chuyên gia

Những kết quả này nhấn mạnh một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân nhận máy tạo nhịp dự phòng sau TAVR vẫn phụ thuộc tối thiểu vào thiết bị. Mặc dù thực hành hiện tại thường ủng hộ việc cấy ghép dự phòng để ngăn ngừa suy giảm dẫn truyền muộn, tỷ lệ sử dụng thấp gây lo ngại về việc điều trị quá mức và các biến chứng liên quan đến thiết bị dài hạn, như hỏng dây dẫn, nhiễm trùng, và hở van ba lá. Các chuyên gia đề xuất đánh giá lại các hướng dẫn và tích hợp giám sát ECG kéo dài sau TAVR để xác định tốt hơn các bệnh nhân thực sự cần hỗ trợ tạo nhịp. Sự vắng mặt của sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm càng củng cố cho cách tiếp cận thận trọng, cá nhân hóa hơn.

Kết luận

Cấy ghép máy tạo nhịp dự phòng thường quy sau TAVR có thể không được chứng minh là hợp lý đối với tất cả các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền, đặc biệt khi gánh nặng tạo nhịp tối thiểu. Kết quả từ phân tích phụ của thử nghiệm PROMOTE kêu gọi các thuật toán chọn lọc bệnh nhân tinh vi hơn, quan sát lâu hơn trước khi cam kết thiết bị vĩnh viễn, và sử dụng EPS có mục tiêu. Cần thêm các nghiên cứu theo thời gian để khám phá phục hồi dẫn truyền muộn và các tác động dài hạn của chiến lược tạo nhịp thận trọng so với dự phòng.

Tài trợ và ClinicalTrials.gov

Phân tích phụ này là một phần của thử nghiệm PROMOTE (NCT04139616). Các nhà tài trợ và liên kết tổ chức đã được báo cáo trong bản công bố gốc.

Tài liệu tham khảo

Fischer Q, Nombela-Franco L, Muntané-Carol G, et al. Cấy ghép máy tạo nhịp vĩnh viễn dự phòng sau thay van động mạch chủ qua da. JACC Clin Electrophysiol. 2025 Nov;11(11):2484-2492. doi:10.1016/j.jacep.2025.07.028. PMID: 40965381.