Nhấn mạnh
1. Biến chứng cấu trúc tim (CSCs) xảy ra ở khoảng 2,1% các thủ thuật TAVR hiện đại, tỷ lệ này đã ổn định trong thập kỷ qua.
2. Rupture vòng vành là CSC nghiêm trọng nhất, chiếm hơn 41% các sự cố cấu trúc và mang nguy cơ tử vong cao nhất.
3. Cần chuyển đổi khẩn cấp sang phẫu thuật mở tim cho 27,6% bệnh nhân gặp phải CSC, gần một nửa số bệnh nhân này chết trong vòng 30 ngày.
4. Dù có cải tiến về thiết kế van và kinh nghiệm của người thực hiện, tỷ lệ mắc các sự cố đe dọa tính mạng này chưa giảm đáng kể, cho thấy mức độ an toàn hiện tại của thủ thuật đã đạt đến điểm bão hòa.
Nền tảng: Sự phát triển và rủi ro chưa giải quyết của TAVR
Thay thế van động mạch chủ qua da (TAVR) đã cách mạng hóa việc điều trị hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng, mở rộng phạm vi từ bệnh nhân không thể phẫu thuật đến những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp. Khi thủ thuật trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho một đối tượng dân số rộng hơn, trọng tâm đã chuyển từ chứng minh sự không kém hơn so với phẫu thuật sang tinh chỉnh độ an toàn thủ thuật và độ bền lâu dài. Tuy nhiên, bản chất cố hữu của TAVR—đặt một khung giả thể cứng bên trong cấu trúc tự nhiên thường bị vôi hóa—mang nguy cơ gây tổn thương vật lý thảm khốc cho tim.
Gần đây, Hội đồng Nghiên cứu Học thuật về Van (VARC-3) đã thiết lập định nghĩa chuẩn cho Biến chứng Cấu trúc Tim (CSCs). Các biến chứng này bao gồm các sự cố đe dọa tính mạng như thủng cấu trúc tim, chấn thương, hoặc tổn thương, xuất huyết màng tim mới, và tắc nghẽn động mạch vành. Mặc dù các biến chứng riêng lẻ như rupture vòng vành hoặc tắc nghẽn động mạch vành đã được nghiên cứu, nhưng còn thiếu dữ liệu quy mô lớn, hiện đại về tỷ lệ mắc tập hợp và xu hướng lâu dài của các sự cố này. Hiểu rõ liệu các tiến bộ kỹ thuật có thành công trong việc giảm thiểu những rủi ro này hay không là quan trọng để có sự đồng ý thông tin và lên kế hoạch thủ thuật.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Để giải quyết khoảng trống này, một nghiên cứu đa trung tâm lớn đã được tiến hành tại 18 trung tâm có khối lượng cao ở châu Âu và Canada. Nghiên cứu bao gồm một nhóm bệnh nhân liên tiếp gồm 10.541 bệnh nhân đã trải qua TAVR từ năm 2014 đến 2024. Thời gian này đặc biệt liên quan vì nó bắt đầu từ thời kỳ chuyển đổi từ các thiết bị thế hệ đầu đến các nền tảng hiện đại (như SAPIEN 3 và Evolut PRO/FX).
Mục tiêu chính là đánh giá tỷ lệ mắc, thời gian, quản lý, và tác động lâm sàng của CSCs theo định nghĩa của VARC-3. Các nhà nghiên cứu sử dụng một cơ sở dữ liệu chuyên dụng để theo dõi kết quả sau 30 ngày, 1 năm, và hàng năm sau đó. CSCs được phân loại thành ba nhóm chính:
1. Tổn thương cấu trúc tim
Bao gồm rupture vòng vành, thủng thất trái (LV), và thủng thất phải (RV) (thường liên quan đến dây dẫn nhịp tạm thời).
2. Xuất huyết màng tim mới
Được định nghĩa là xuất huyết màng tim mới hoặc nặng hơn, thường yêu cầu dẫn lưu hoặc gây tamponade.
3. Tắc nghẽn động mạch vành
Tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn của các hố động mạch vành do lá van tự nhiên hoặc khung giả thể.
Kết quả chính: Nguy cơ dai dẳng 2%
Nghiên cứu cho thấy CSCs xảy ra ở 221 bệnh nhân, tương đương tỷ lệ mắc chung là 2,1%. Thú vị的是，总队列中有1.2%（超过一半的CSC患者）同时出现多类型并发症，突显了这些事件的灾难性性质。
并发症分布
221名患者共经历了355个单独事件，分类如下：
– 构造损伤：146例（占总队列的1.4%）。在这个组中，环破裂最常见（41.1%），其次是左室穿孔（26.0%）和右室穿孔（24.0%）。
– 新发心包积液：150例（占总队列的1.4%）。
– 冠状动脉阻塞：59例（占总队列的0.6%）。
发生时间和管理
大多数CSCs（75.6%）在术中被识别，允许立即干预。然而，这些事件的管理通常需要高度侵入性的措施。61名患者（占CSC患者的27.6%）需要紧急转为开胸手术。其他管理策略包括心包穿刺、用于冠状动脉阻塞的覆膜支架植入，或对较轻度积液病例进行保守管理。
死亡负担
CSCs的临床影响非常严重。任何CSC患者的30天死亡率为35.3%。对于特定亚组，这一风险更高：
– 需要转为手术的患者：47.5%死亡率。
– 环破裂患者：41.0%死亡率。
即使在幸存者中，CSC的发生也与长期死亡率显著增加相关，与无并发症的患者相比。
10年趋势分析
研究中最引人注目的发现之一是CSC发病率随时间的稳定性。尽管在术前CT规划、较小的输送系统和增强的操作熟练度方面取得了十年的进步，但每年的CSC发生率在1.3%到3.2%之间波动，中位年发生率为2.3%。从2014年到2024年，没有观察到统计学上显著的下降趋势。这表明，尽管我们在治疗更复杂的患者方面有所进步，但TAVR程序的基本机械风险仍然是一个不变的现实。
专家评论：为什么比率没有下降？
CSC发病率没有下降是介入社区关注的问题。有几个因素可能导致这种平台期。首先，随着TAVR技术的进步，临床医生已经将边界扩展到包括更多复杂的解剖病例，如双叶主动脉瓣、严重钙化的左室流出道（LVOT）和低位置的冠状动脉。患者群体复杂性的增加可能抵消了设备技术的进步。
其次，环破裂与激进的球囊预扩张或在严重的LVOT钙化情况下使用过大的球囊扩张型瓣膜高度相关。尽管基于CT的尺寸测量已成为标准，但组织弹性的内在限制并不总是可以通过成像预测。
与手术转换相关的高死亡率——近50%——也引发了关于最佳救援策略的问题。在某些情况下，在导管室启动体外循环所需的时间可能太长，无法防止不可逆的器官损伤或死亡。这强调了需要高度协调的“心脏团队”响应，或许是在病情最危重的患者中采取更选择性的手术干预方法。
结论和临床意义
Mas-Peiro及其同事的研究提供了一个对当前TAVR安全状态的严肃审视。虽然2.1%的并发症率似乎很低，但35%的死亡率使CSC成为经导管心脏瓣膜治疗中最主要的剩余障碍之一。
展望未来，重点必须转向预防。这包括更复杂的AI驱动的CT分析，以识别“高风险”钙化模式，以及可能开发出更符合解剖结构的瓣膜框架，减少对环的径向力。此外，对于进行TAVR的中心，保持高水平的手术准备是必不可少的，即使转换的需求很少。未来的研究应优先确定这些并发症的具体解剖和程序预测因素，以优化患者选择和程序策略。
参考文献
1. Mas-Peiro S, Muntané-Carol G, Ternacle J, et al. Cardiac Structural Complications Following TAVR. Circ Cardiovasc Interv. 2026 Feb 5:e015991. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.125.015991.
2. VARC-3 Writing Committee. Valve Academic Research Consortium 3: Updated Endpoint Definitions for Aortic Valve Clinical Research. J Am Coll Cardiol. 2021;77(21):2717-2746.
3. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380(18):1695-1705.