Những điểm nổi bật
Sự cân xứng siêu âm
Cả cấy ghép van động mạch chủ qua da (TAVI) và thay thế van động mạch chủ phẫu thuật (SAVR) đều đạt được kết quả xuất sắc với tỷ lệ thấp (dưới 1%) của tình trạng trào ngược ngoại van mức độ trung bình hoặc nặng.
Mối quan hệ huyết động
SAVR liên quan đến độ chênh lệch trung bình qua van giả thấp hơn và diện tích van động mạch chủ lớn hơn so với TAVI sau 30 ngày, dẫn đến sự hồi phục mạnh mẽ hơn của sự dày lên của thành thất trái (LVH) sau một năm.
Bảo tồn thất phải
TAVI thể hiện lợi thế rõ ràng trong chức năng thất phải (RV), với tỷ lệ thấp hơn đáng kể của rối loạn chức năng tâm thu thất phải (14,5% so với 40,7%) và sự tiến triển tốt hơn của giai đoạn tổn thương tim tổng thể so với phẫu thuật.
Nền tảng: Sự chênh lệch giới tính trong chăm sóc hẹp van động mạch chủ
Narrowing van động mạch chủ (AS) nghiêm trọng ở phụ nữ gây ra những thách thức lâm sàng và giải phẫu độc đáo. Lịch sử cho thấy phụ nữ bị đại diện không đủ trong các thử nghiệm tim mạch chính, mặc dù họ thường gặp các biểu hiện khác so với nam giới, bao gồm đường kính van động mạch chủ nhỏ hơn, tỷ lệ tái tạo đồng tâm thất trái (LV) cao hơn và nguy cơ không phù hợp giữa bệnh nhân và van (PPM) sau phẫu thuật cao hơn. Thử nghiệm RHEIA (Nghiên cứu ngẫu nhiên ở phụ nữ có AS) được thiết kế đặc biệt để giải quyết những bất bình đẳng này. Mặc dù kết quả chính của thử nghiệm chỉ ra rằng TAVI vượt trội hơn SAVR về hợp nhất lâm sàng của tử vong, đột quỵ hoặc nhập viện lại sau một năm, việc hiểu các thay đổi cấu trúc và chức năng của tim – như được ghi nhận bởi siêu âm – là cần thiết cho quản lý dài hạn và quyết định lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Thử nghiệm RHEIA là một thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát, có triển vọng được thực hiện tại 48 trung tâm ở châu Âu. Nó tuyển chọn 443 phụ nữ mắc AS nghiêm trọng có triệu chứng được phân ngẫu nhiên 1:1 để nhận TAVI hoặc SAVR. Phần phụ cụ thể này tập trung vào các kết quả siêu âm của 356 bệnh nhân mà hình ảnh được phân tích bởi một phòng thí nghiệm lõi độc lập. Mục tiêu là so sánh huyết động van, tái tạo thất và sự tiến triển của tổn thương tim giữa hai nhóm can thiệp trong khoảng thời gian theo dõi một năm. Việc bao gồm một phòng thí nghiệm lõi đảm bảo rằng các phát hiện được chuẩn hóa và tối thiểu hóa sự biến đổi giữa các quan sát viên thường gặp trong các nghiên cứu siêu âm đa trung tâm.
Huyết động van: Độ chênh lệch và diện tích van
Tại thời điểm 30 ngày, nghiên cứu tiết lộ những khác biệt đáng chú ý về hiệu suất van. Bệnh nhân trong nhóm SAVR có độ chênh lệch trung bình qua van giả thấp hơn và diện tích lỗ thông hiệu quả chỉ số (EOA) lớn hơn so với nhóm TAVI. Cụ thể, TAVI liên quan đến độ chênh lệch trung bình cao hơn, có thể phản ánh các ràng buộc giải phẫu của việc đặt khung qua da bên trong gốc động mạch chủ nữ.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mặc dù có độ chênh lệch cao hơn trong nhóm TAVI, tỷ lệ không phù hợp giữa bệnh nhân và van nghiêm trọng là thấp và gần như tương đương giữa hai nhóm (3,0% cho TAVI so với 2,6% cho SAVR; P=1). Điều này cho thấy rằng ngay cả với độ chênh lệch hơi cao hơn, hiệu suất huyết động của các van qua da hiện đại ở phụ nữ vẫn đủ về mặt lâm sàng. Hơn nữa, các thông số huyết động này vẫn ổn định qua khoảng thời gian theo dõi một năm, cho thấy khả năng bền vững ngắn hạn tốt cho cả hai phương pháp điều trị.
Phản ứng cơ tim: Sự hồi phục LVH và chức năng RV
Một trong những phát hiện đáng chú ý nhất của phần phụ siêu âm RHEIA liên quan đến sự tái tạo cơ tim. Sự dày lên của thành thất trái (LVH) là cơ chế bù đắp phổ biến trong AS mãn tính, nhưng sự kéo dài sau khi thay thế van liên quan đến kết quả lâu dài kém hơn. Nghiên cứu cho thấy SAVR hiệu quả hơn trong việc thúc đẩy sự hồi phục LVH. Sau một năm, tỷ lệ LVH còn lại là 28,6% trong nhóm SAVR so với 45,3% trong nhóm TAVI (P=0,004). Sự khác biệt này có thể là hậu quả trực tiếp của độ chênh lệch thấp hơn và diện tích van lớn hơn đạt được thông qua thay thế van phẫu thuật.
Ngược lại, TAVI thể hiện lợi thế đáng kể trong việc bảo tồn chức năng thất phải (RV). Rối loạn chức năng thất phải sau phẫu thuật là một biến chứng đã biết của phẫu thuật tim, thường được quy cho việc mở màng ngoài tim, hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể và các chiến lược bảo vệ cơ tim trong quá trình phẫu thuật. Trong thử nghiệm RHEIA, rối loạn chức năng tâm thu thất phải sau một năm được quan sát ở 40,7% nhóm SAVR, so với chỉ 14,5% nhóm TAVI (P<0,001). Điều này cho thấy bản chất ít xâm lấn hơn của TAVI rất có lợi cho việc duy trì sức khỏe bên phải của tim, đây là một yếu tố ngày càng được công nhận dự đoán tỷ lệ tử vong và chất lượng cuộc sống.
Xếp hạng tổn thương tim: Quan điểm toàn cầu
Phần phụ cũng sử dụng hệ thống phân loại của Genereux để đánh giá sự tiến triển của tổn thương tim. Hệ thống này phân loại bệnh nhân dựa trên mức độ tổn thương vượt quá van động mạch chủ, bao gồm sự tham gia của thất trái (Giai đoạn 1), tâm nhĩ trái hoặc van hai lá (Giai đoạn 2), tăng áp phổi hoặc van ba lá (Giai đoạn 3), và rối loạn chức năng thất phải (Giai đoạn 4).
Sau một năm, bệnh nhân TAVI cho thấy sự tiến triển thuận lợi hơn của tổn thương tim. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân cải thiện là tương tự (21,8% cho TAVI so với 18,1% cho SAVR), có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ bệnh nhân xấu đi. Chỉ 16,8% bệnh nhân TAVI thấy giai đoạn tổn thương tim của họ xấu đi, so với 47,0% bệnh nhân SAVR (P=0,001). Sự suy giảm này trong nhóm SAVR chủ yếu do sự suy giảm chức năng thất phải đã đề cập.
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Phần phụ của thử nghiệm RHEIA cung cấp cái nhìn tinh tế về ‘giá’ của mỗi thủ thuật. Đối với phụ nữ mắc AS nghiêm trọng, việc lựa chọn giữa TAVI và SAVR có thể liên quan đến sự cân nhắc giữa các lợi ích bên trái và bên phải. Nếu mục tiêu lâm sàng chính là giảm mạnh khối lượng LV và đạt được độ chênh lệch thấp nhất có thể, SAVR vẫn là một lựa chọn hấp dẫn, đặc biệt là đối với phụ nữ trẻ tuổi có thể hưởng lợi từ việc tối đa hóa sự tái tạo LV trong nhiều thập kỷ.
Tuy nhiên, tỷ lệ cao của rối loạn chức năng RV và sự tiến triển tổng thể của các giai đoạn tổn thương tim trong nhóm phẫu thuật không thể bỏ qua. Đối với nhiều phụ nữ, đặc biệt là những người có thể đã có căng thẳng cơ bản ở thất phải hoặc mong muốn tránh chấn thương toàn thân của phẫu thuật mở tim, TAVI cung cấp hồ sơ ưu việt hơn để bảo tồn xếp hạng tim toàn diện. Tỷ lệ thấp của trào ngược ngoại van ở nhóm TAVI – traditionally a concern in transcatheter trials – highlights the technical advancements in valve design and the expertise of contemporary operators.
Tóm tắt các phát hiện
Kết luận, cả TAVI và SAVR đều cung cấp kết quả huyết động xuất sắc cho phụ nữ mắc hẹp van động mạch chủ nghiêm trọng. Phần phụ của thử nghiệm RHEIA làm rõ rằng trong khi SAVR vượt trội trong việc giảm độ chênh lệch và sự hồi phục LVH, TAVI bảo vệ đáng kể hơn chức năng thất phải và ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương tim đa buồng. Những phát hiện này trao quyền cho các bác sĩ chuyển hướng sang cách tiếp cận cá nhân hóa hơn trong việc lựa chọn van, cân nhắc giữa các lợi ích cấu trúc của phẫu thuật và sự bảo tồn chức năng do can thiệp qua da mang lại.
Tài trợ và đăng ký
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi các nhà nghiên cứu thử nghiệm RHEIA và các khoản tài trợ của các tổ chức.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04160130.
Tài liệu tham khảo
1. Silva I, Alperi A, Hecht S, et al. Echocardiographic Results of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Women With Severe Aortic Stenosis: The RHEIA Trial. J Am Heart Assoc. 2026;15(1):e047196.
2. Tchétché D, et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in women with severe aortic stenosis: the RHEIA trial. Lancet. 2024 (Primary Trial Publication).
3. Genereux P, et al. Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage: incidence, predictors, and prognostic value. Eur Heart J. 2017;38(45):3351-3358.
4. Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.