Điều chỉnh Phẫu thuật Hố nách: Bỏ qua Cắt bỏ cho Vi di căn Dư sau Hóa trị Trực tiếp

Giới thiệu: Bối cảnh Đang thay đổi của Quản lý Hố nách

Trong nhiều thập kỷ, việc quản lý phẫu thuật hố nách trong ung thư vú đã hướng tới giảm cường độ. Từ việc sử dụng thường quy cắt bỏ hạch nách (ALND) đến việc áp dụng sinh thiết hạch nách gác (SLNB), mục tiêu là giảm các biến chứng—cụ thể là phù bạch và rối loạn chức năng—mà không làm giảm hiệu quả điều trị ung thư. Tuy nhiên, việc quản lý bệnh nhân nhận hóa trị trực tiếp (NAC) vẫn là một lĩnh vực phức tạp. Mặc dù bệnh nhân đạt được đáp ứng bệnh lý hoàn toàn ở hạch (ypN0) có thể an toàn tránh ALND, việc quản lý bệnh lý dư lượng thấp, cụ thể là vi di căn (ypN1mi), vẫn là chủ đề tranh luận gay gắt. Nghiên cứu OPBC-07/microNAC cung cấp bằng chứng thực tế quan trọng để hướng dẫn quyết định lâm sàng này.

Tiêu điểm của Nghiên cứu OPBC-07/microNAC

• Trong nhóm 1.585 bệnh nhân có vi di căn dư (ypN1mi) sau hóa trị trực tiếp, tỷ lệ tái phát hố nách trong 3 năm là 2,0%, rất thấp.
• Không có sự khác biệt đáng kể về tái phát hố nách giữa bệnh nhân đã trải qua ALND hoàn thành và những người không.
• Ung thư vú tam âm (TNBC) được xác định là yếu tố nguy cơ đáng kể, với việc bỏ qua ALND dẫn đến tỷ lệ tái phát cao hơn ở nhóm này (8,7% so với 2,4%).
• Xạ trị hạch nách (RT) nổi lên như một yếu tố bảo vệ quan trọng; việc bỏ qua nó được liên kết độc lập với nguy cơ tái phát tăng.

Bối cảnh: Thách thức của Bệnh lý Dư lượng Hạch

Hóa trị trực tiếp ngày càng được sử dụng cho bệnh nhân ung thư vú có hạch lâm sàng dương tính để giảm mức độ bệnh và đánh giá độ nhạy cảm với hóa trị. Khi bệnh nhân ban đầu có hạch được xác nhận bằng sinh thiết (cN+) sau NAC chỉ còn vi di căn (hạch >0,2 mm nhưng ≤2,0 mm), các bác sĩ phẫu thuật phải đối mặt với một khó khăn. Liệu bệnh lý dư này có đại diện cho một dòng tế bào kháng thuốc cần loại bỏ hoàn toàn, hay có thể quản lý hiệu quả bằng xạ trị vùng và điều trị toàn thân? Cho đến gần đây, dữ liệu cụ thể về nhóm ypN1mi vẫn còn ít, dẫn đến sự khác biệt đáng kể trong các quy trình thực hành quốc tế.

Thiết kế Nghiên cứu và Đối tượng Bệnh nhân

OPBC-07/microNAC là một nghiên cứu hồi cứu quốc tế bao gồm 84 trung tâm ung thư tại 30 quốc gia. Nghiên cứu phân tích bệnh nhân nữ (≥18 tuổi) có ung thư vú cT1-4, N0-3 nhận NAC sau đó phẫu thuật từ 2013 đến 2023. Các bệnh nhân đủ điều kiện là những người được phát hiện có vi di căn dư trên SLNB, cắt hạch nách đích (TAD) hoặc thủ thuật MARI.

Điểm cuối chính là tỷ lệ tái phát hố nách trong 5 năm (cách ly hoặc kết hợp). Đối với phân tích này, tỷ lệ 3 năm được báo cáo cùng với ước tính 5 năm thăm dò. Nhóm được chia thành hai nhóm: những người trải qua ALND hoàn thành (n=804) và những người bỏ qua ALND (n=781).

Kết quả Quan trọng: An toàn và Sự khác biệt Nhóm

Tỷ lệ Tái phát Tổng thể

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát hố nách trong 3 năm của toàn bộ nhóm chỉ là 2,0% (KTC 95% 1,3-2,9). Khi so sánh hai chiến lược phẫu thuật, không có sự khác biệt thống kê đáng kể về tái phát giữa nhóm ALND và nhóm bỏ qua ALND. Điều này cho thấy đối với phần lớn bệnh nhân có bệnh lý ypN1mi, việc tăng cường biến chứng phẫu thuật của ALND có thể không mang lại lợi ích về sống sót hoặc tái phát.

Tác động của Sinh học U

Một kết quả quan trọng của nghiên cứu là sự khác biệt trong kết quả dựa trên sinh học u. Bệnh nhân có u dương tính với thụ thể hormon/âm tính với HER2 hoặc dương tính với HER2 đều có kết quả tốt bất kể mức độ phẫu thuật hố nách. Tuy nhiên, trong nhóm ung thư vú tam âm (TNBC), việc bỏ qua ALND liên quan đến nguy cơ tái phát hố nách cao hơn đáng kể (8,7% trong nhóm bỏ qua so với 2,4% trong nhóm ALND, p=0,018). Điều này nhấn mạnh rằng TNBC vẫn là một tiểu loại sinh học hung hãn, nơi ngay cả bệnh lý dư lượng thấp cũng có thể yêu cầu kiểm soát khu vực mạnh mẽ hơn.

Phân tích Đa biến và Yếu tố Dự đoán

Phân tích đa biến xác nhận rằng các yếu tố chính gây tái phát không phải là mức độ phẫu thuật, mà là sinh học u và việc sử dụng điều trị bổ trợ. Cụ thể:

• Ung thư vú tam âm có hệ số nguy cơ (HR) 3,83 cho tái phát.
• Bỏ qua xạ trị hạch nách có HR 2,62.
• Bỏ qua ALND không liên quan độc lập với nguy cơ tăng (HR 0,86), miễn là các điều trị khác được tối ưu.

Bình luận Chuyên gia: Định vị Kết quả

Các kết quả của OPBC-07/microNAC phù hợp với xu hướng rộng lớn hơn hướng đến phân loại sinh học thay vì chỉ phân loại giải phẫu. Tỷ lệ tái phát tổng thể thấp cho thấy các liệu pháp toàn thân hiện đại và xạ trị định hướng hiệu quả cao trong việc kiểm soát bệnh lý vi dư trong hố nách.

Tuy nhiên, dữ liệu TNBC là một lưu ý thận trọng. Trong TNBC, sự hiện diện của bệnh lý dư sau NAC là một dấu hiệu dự báo xấu và kháng hóa trị đã biết. Nghiên cứu đề xuất rằng đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao này, ALND có thể vẫn đóng vai trò trong việc đảm bảo kiểm soát khu vực, hoặc có thể cần xạ trị và theo dõi toàn thân mạnh mẽ hơn. Hơn nữa, tỷ lệ xạ trị hạch nách cao trong nghiên cứu này (gần 80%) cho thấy RT đóng vai trò như một lưới an toàn quan trọng khi bỏ qua ALND. Các bác sĩ nên cẩn trọng khi bỏ qua cả ALND và xạ trị hạch nách trong trường hợp ypN1mi.

Tác động Lâm sàng và Giới hạn

Những kết quả này cho thấy đối với hầu hết bệnh nhân có bệnh lý ypN1mi sau NAC, có thể an toàn bỏ qua ALND hoàn thành, đặc biệt là những người có tiểu loại lumen hoặc HER2 dương tính nhận xạ trị hạch nách bổ trợ. Cách tiếp cận này giảm đáng kể nguy cơ phù bạch và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người sống sót ung thư vú.

Dù có những ưu điểm, nghiên cứu bị hạn chế bởi bản chất hồi cứu và thời gian theo dõi trung bình 3,1 năm. Mặc dù tái phát hố nách thường xảy ra sớm, dữ liệu dài hạn (kết quả 10 năm) sẽ có lợi để xác nhận những kết quả này. Ngoài ra, do nghiên cứu dựa vào các cơ sở dữ liệu tổ chức, có thể có các thiên lệ chọn lựa cố hữu về bệnh nhân nào được đề nghị bỏ qua ALND.

Tóm tắt và Kết luận

Nghiên cứu OPBC-07/microNAC cung cấp một chuẩn mực quốc tế mạnh mẽ cho việc quản lý vi di căn dư hạch sau hóa trị trực tiếp. Dữ liệu hỗ trợ việc bỏ qua ALND cho phần lớn bệnh nhân này, miễn là xạ trị hạch nách được đưa vào kế hoạch điều trị. Tuy nhiên, nguy cơ tái phát cao đáng kể trong ung thư vú tam âm nhấn mạnh nhu cầu tiếp cận cá nhân hóa, nơi sinh học u chỉ định cường độ can thiệp phẫu thuật. Trong tương lai, việc tích hợp định hình gen và các công cụ dự đoán phản ứng tốt hơn sẽ có khả năng tinh chỉnh thêm những bệnh nhân nào có thể an toàn bỏ qua dao kéo ở hố nách.

Tài trợ và Thông tin Thử nghiệm Lâm sàng

Nghiên cứu này được tài trợ bởi Viện Quốc gia về Sức khỏe Hoa Kỳ và Viện Ung thư Quốc gia. Nó được đăng ký với ClinicalTrials.gov dưới mã định danh NCT06529302.

Tài liệu tham khảo

1. Montagna G, Alvarado M, Myers S, et al. Oncological outcomes with and without axillary lymph node dissection in patients with residual micrometastases after neoadjuvant chemotherapy (OPBC-07/microNAC): an international, retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2026;27(1):57-67. doi:10.1016/S1470-2045(25)00598-4.